Piše: Prim.mr sci. dr Vesna Ćurić specijalista ginekologije i akušerstva
ZU Medico –S Banja Luka članica Pronatal grupacije
Proces vantjelesne ili in vitro oplodnje je donio nadu i radost parovima koji se bore sa neplodnošću. Za veliki broj parova je rezultat uspješna trudnoća i rođenje bebe. Međutim za druge tretmani VTO mogu biti emocionalno iscrpljujući sa osjećajem razočarenja, ljutnje, frustracije i tuge zbog neuspjeha i nakon više pokušaja. Ako ste među onima koji su doživjeli neuspjeh niste sami. Šanse za uspjeh VTO su velike i dostižu čak i preko 50% u određenim situacijama, ali ova procedura nije čarobni štapić jer određen procenat pacijenata neće uspjeti iz prvog pa čak i nekoliko pokušaja. Prema podacima Evropskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju /ECHRE / iz 2019 godine statistika prosječnog uspjeha za svaki VTO postupak je iznosila svega 27 ,1 % a mijenja se kada se uzme u obzir starost pacijenta, što znači da mlađi pacijenti postižu daleko veći uspjeh od starijih pacijenata.
Prema podacima svaki šesti par se nalazi u problemu neplodnosti a u posljednjih 30 godina učestalost je porasla za 5 %. Većina parova se odlučuje a in vitro oplodnju ili VTO koja je najuspješniji oblik medicinski potpomognute oplodnje sa stopom živorođenosti iz jednog ciklusa oko 55,6 % za osobe ispod 35 godina života i 40.8 % za osobe između 35 i 37 godina prema američkoj organizaciji Society for Assisted Reproductive Tecnology. Za parove koji se podvrgnu lječenju i postanu roditelji, potrebno je u prosjeku 3,6 VTO ciklusa da zatrudne.
Neizbježno je da se mnogi pacijenti koju su u proceduri VTO razočaraju a u tim teškim trenucima važno je imati informaciju o svim dodatnim terapijskim mogućnostima nakon neuspjelog pokušaja a razlozi mogu biti razni.
Širom svijeta je do sada rođeno preko 12 miliona djece iz postupaka biomedicinske potpomognute oplodnje ( BMPO) koji čine do 4,5 % sve živorođene djece.
Danas se planiranje porodice često odgađa za period od 29 do 35 godine života što sada čini 60 do 70 % porođaja . Biološki sa 32 godine života opada plodnost žene a nakon 42 godine života opada i plodnost muškaraca. Od 30 do 40 godine života reprodukcijski potencijal žene opada za 20 % a rezerve jajnika se umanju za 8 % godišnje. Poslije 40 godine života je pad reprodukcijskog potencijala 33 % a i sve češće bolesti reproduktivnih organa : ciste, polipi i miomi. Uspjeh postupaka vantjelesne oplodnje sa 30 godina je od 50 do 60 % a sa više od 40 godina tek 6 do 15 %.
Kako se utvrđuje neplodnost ?
Prema usvojenoj definiciji Svjetske zdravstvene organizacije neplodnost je nemogućnost ostvarivanja trudnoće nakon godinu dana nezaštićenih odnosa, odnosno nakon šest mjeseci ukoliko je riječ o parovima koji su stariji od 35 godina života. Današnja medicina je u stanju da u oko 80% slučajeva utvrdi uzrok neplodnosti dok se u oko 20 % slučajeva radi o idiopatskom sterilitetu – kada parovi imaju uredne medicinske parametre ali do začeća ne dolazi prirodnim putem.
Savjetujemo da parovi ne gube vrijeme sa liječenjem jer je to jedan od glavnih preduslova rješenja problema.
Koji su to najčešći razlozi zašto je proces vantjelesne oplodnje završio neuspjehom ?
Uspješnost procesa vantjelesne oplodnje zavisi od mnogo faktora a najvažniji su kvalitet embriona i kvalitet endometrija ili sluznice materice. Na kvalitetu zametka ne možemo uticati jer je ona genetski određena. Na endometrijum možemo uticati u postupcima zamrzavanja ili kriopostupcima dok u svježim ciklusima ne možemo.
Jedan od najčešćih razloga su godine života žene. Žene starije od 35 godina imaju smanjene šanse za uspjeh jer je manje vjerovatno da će njihove jajne ćelije biti zdrave .Ovo može otežati implantaciju embriona u matericu i ostvarivanje trudnoće.
U prirodnom ciklusu sposobnost para da ostvari trudnoću u jednom ciklusu (fekunditet ) je 20 do 30 % do 35 godine života a nakon 40 godine opada na 4 do 5 %. Rezultati oplodnje su da se 15 % jajnih ćelija neće oploditi, da se 15 % jajnih ćelija koje se oplode neće ugnijezditi ( implantirati ) na sluznicu materice a 70% oplođenih jajnih ćelija (embriona ) se implantira ali samo 30 % završi porođajem.
Najčešći razlog za neuspjeh je u neadekvatnoj genetskoj strukturi embriona. Smatra se da je u preko 80 % slučajeva neuspjeha krivac genetski ili hromozomski neispravan embrion. Nakon 35 godine života žene raste procenat aneuplodija a nakon 40 godine života čak preko 90% embriona genetski ili hromozomski neispravno.
Aneuplodija predstavlja embrion kod koga je došlo do brisanja i/ili duplikacije bar jednog segmenta ili čitavog hromozoma. Normalan – euploidan embrion ima 23 para hromozoma , ukupno 46 . Ako se u uzorku nađe odstupanje ili promjene u odnosu na normalni genom definiše se kao aneuploidan.
Da bi otkrili ovu pojavu u ovakvim slučajevima možemo predložiti preimplatacijski genetski skrining embriona PGS na broj i postojanje aneuplodija čime se može osigurati transfer samo hromozomski ispravnih embriona. Ukoliko se radi o monogenetskim nasljednim bolestima paru se može predložiti PGD -preimplantacijska genetska dijagnostika a jedinstven naziv za ove tehnike je preimplataciono genetsko testiranje embriona PGT.
Danas je sve više zastupljeno neinvazivno preimplantacijsko genetsko testiranje na aneuplodije ni(PGT-A) test nove generacije za identifikaciiju abnormalnosti u broju hromozoma embriona koje mogu dovesti do neuspješne implantacije, pobačaja ili rođenja djeteta sa genetskim poremećajem. Ova metoda omogućava genetsku analizu embriona bez potrebe za biopsijom. Zasniva se na analizi DNK fragmenata koji se oslobađaju iz embriona u okolnu tečnost ( medij ) tokom razvoja u laboratoriji. Identificira blastociste sa abnormalnim brojem hromozoma i pomaže kliničarima da odaberu najbolje blastociste za implantaciju i povećaju šansu za uspješnu trudnoću.
Test se preporučuje : ženama starijim od 35 godina života, kod ponavljanja spontanih pobačaja, neuspješnih IVF postupaka, abnormalnosti muškog reproduktivnog materijala.
Prednosti niPGT-A je neinazivnost za razliku od tradicionalnog PGT-a, ne zahtjeva biopsiju embriona i isključuje rizik od oštećenja embrija tokom postupka.
Test je jednostavan i olakšava primjenu u praksi i mogao bi biti primjenjen i kod embriona lošeg kvaliteta koji nisu pogodni za biopsiju. Ovaj test je dostupan u ZU Medico S članice pronatal grupacije Banja Luka.
Drugi razlog neuspjeha vantjelesne oplodnje u 20 % slučajeva su problemi sa implantacijom (neuspjeh embriona da se ugnjezdi u matericu ). Postoji mnogo faktora koji mogu uticati na uspješnost embriotransfera a koji se ne ispituju u okviru standardne dijagnostike steriliteta.
Ovi poremećaji zahtjevaju dodatnu dijagnostiku prije narednih pokušaja VTO kako bi se dijagnostikovali i lječili čime se povećava šansa za uspjeh u narednim cikusima. Endometrij – sluznica koja oblaže matericu igra ključnu ulogu tokom implantacijskog perioda u vremenu koji je optimalan da pravilno primi embrion.
Različiti faktori mogu igrati ulogu u neuspjehu vantjelesne oplodnje zbog uticaja na procenat implantacije kao što su : endometrioza, miomi, polipi, sindrom policističnih jajnika (PCOS) , adenomioza .
Poremećaji koje ispitujemo u ovim situacijama a koji mogu ugroziti proces implantacije i ishrane embriona sa sljedećim metodama dostupnim u ZU Medico S članici pronatal grupacije Banja Luka.
Histeroskopija (HSCP)– ambulantna metoda kojom ulazimo u šupljinu materice sa optičkim instrumentom koji se zove histeroskop i predstavlja zlatni standard ambulantne procjene stanja materice kod žena stariji od 35 godina života, stenoze cervikalnog kanala nakon operacija grlića, kliničkog nalaza ili sumnje na uterine anomalije i patologije – endometrija polipi, miomi, priraslice.
Histeroskopija treba biti obavezna u slučaju dva neuspjela embriotransfera ( ET ) ili VTO postupka, kod ponavljanja spontanih pobačaja i sumnji na hronične upale sluznice materice.
Indikacije se postavljaju a intervencijom se rješavaju ako se potvrde polipi koji moraju biti odstranjeni, submukozni miomi koji se nalaze u više od ¾ intrauterino moraju biti odstranjeni kao pregrade (septumi ) materice i priraslice.
Endometrijalni scratching kod ponovljenih neuspjeha postupaka (metoda grebanja endometrijuma ) povećava proizvodnju leukocita koji luče faktore rasta i regulišu implantaciju embrija i povećavaju aktivnost gena odgovornih za pripremu sluznice materice za implantaciju.
Testovi za poboljšanje VTO postupka kod ponavljanih neuspešnih implantacija, spontanih pobačaja, idiopatskog steriliteta, tankog endometrijuma kao što su :
Endometrioma test
Podrazumjeva molekularnu mikrobiološku analizu endometrijalnog mokrobioma koji se nalazi u šupljini materice. Prisustvo i brojnost bakterija su u direktnoj vezi sa funkcionalnosti endometrijuma i pružaju mu zaštitu od patogena i potencijalno opasnih mikroorganizama. Novije studije pokazuju da poremećaj balansa u endometrijumu može biti uzrok ženske neplodnosti, neuspjelih implantacija embriona i spontanih pobačaja. Hronični endometritis je upala endometrijuma uzrokovana infekcijama u materici i nevidljiva je na ultrazvuku a smatra se vodećim uzrokom steriliteta a čak 60 % ponovljenih spontanih pobačaja su posljedica nelječenog endometritisa. Provodi se uzimanjem uzorka endometrijuma (biopsija tkiva ili tečnosti ) iz kojeg se izoluje DNK. Dobijeni izvještaj daje informaciju o mikrobiomu endometrija i predlaže individualni tretman koji obuhvata antibiotsku terapiju ili probiotike radi oporavka optimalnog mikrobioma iz roda Lactobacilusa koji održavaju ravnotežu istog. Test analizira Chlamidia spp. Mcoplasma spp. Neisseria spp. Ureoplasma spp. Enterococcus faecalis,Streptococcus spp. Stapilococus spp. Gradnerella vaginalis, Pseudomonas aeuroginosa, Candida spp.
Eubioma test
Genetski test koji određuje mikrobiološki status vagine iili grlića materice i potencijalno prisustvo patogenih mikroorganizama. Bakterijske vaginoze nastaju usljed hormonskih promjena, starosti ili infekcija koje dovode do poremećaja u sastavu mikrobioma koja se odlikuje smanjenom procentualnom zastupljenošću vrsta roda Lactobacillus i višem PH a takav nalaz se klasifikuje kao disbioza. Eubiom otkriva vrste sa vaginalnog i cervikalnog brisa: 4 vrste Lactobacilusa, 7 gljivica i oportunističkih bakterija povezanih sa vaginitisom i bakterijskom vaginozom, 7 polno prenosivih patogena i visokorizične HPV viruse (16,18,45,31,51,52 ). Preporučuje se pacijenticama sa abnormalnim vaginalnim iscjetkom, žarenjem ili pečenjem , blagim krvarenjem, bolom i urinarnim infekcijama.
E -Ready ( ERA) test receptivnosti endometrija
Novi test za identificiranje prozora implantacije. Analizira ekspresiju gena koji su uključeni za receptivnost endometrija kao što su proliferacija, decidualizacija i imuni odgovor. Omogućava diferencijaciju ovarijskog ciklusa identificiranjem tačnog datuma prozora implantacije a to je karakteristično za svaku ženu i ostaje konstantan tokom cijelog perioda plodnosti. Procjena se radi jednom u životu a može se ponoviti više puta kako bi se utvrdio stvarni prozor implantacije. Nalaz ovog testa smanjuje stopu neuspjelih implantacija te povećava šanse za ostvarivanje trudnoće. Preporučuje se pacijenticama koje u prošle proces vantjelesne oplodnje bez uspjeha, koje imaju tanak endometrijum, u prvom ciklusu IVF radi povećanja šansi za uspješnu trudnoću a izvodi se uzimanjem uzorka endometrija (biopsija endometrija ) .
Analiza NK ćelija i plazma ćelija
NK ćelije (eng.Natural Killer ) tzv. ćelije prirodne ubice ili čuvari ljudskog imuniteta igraju veliku ulogu u razvijanju fenomena imunološkog steriliteta. Dobra strana NK ćelija da eliminišu bakterije, viruse, ćelije raka i druge mikroorganizme a loša da ako se u okviru embriotranfera ili implantacije ploda dogodi da su u povećanom broju mogu se aktivirati i prepoznati ćelije embriona kao strano tijelo. Ukoliko se ustanovi povećano prisustvo NK ćelija potrebno je početi sa terapijom prije ulaska u proces vantjelesne oplodnje. Preporuka je da se uradi pregled materice histeroskopijom oko 8 dana ciklusa jer je tada koncentracija NK ćelija najveća, uzorak se šalje na PH analizu kojom će se provjeriti prisustvo NK ćelija ali i postojanje hronične upale u materici ako je žena ima.
Test DNK fragmentacija spermatozoida
Fragmentacija DNK je vrsta testa muške plodosti koja mjeri količinu oštećene DNK u uzorku sperme. Visoki postotci oštećenja mogu ukazivati na poteškoće u postizanju i održavanju trudnoće. Pacijenti koji imaju visok postotak spermatozoida koji pokazuju fragmentaciju DNK imaju veću vjerovatnoću da će imati probleme kao što su: loš razvoj embriona, neuspjeh implantacije embrija u matericu i povećan procenat pobačaja.
Kada uraditi test fragmentacije DNK : kod neobjašnjive neplodnosti, kod dijagnoze muškog faktora neplodnosti, ponovljenim spontanim pobačajima, lošim kvalitetom embriona tokom postupka, onima koji imaju preko 40 godina, pušačima, kod upotrebe alkohola ili psihoaktivnih supstanci, korištenja lijekova za dijabetes, karcinoma, spoljnim zagađivačima, proširenim venama skrotuma /varikokelama /, povišenim temperaturama testisa /laptop, vruće kade / lošom ishranom i gojaznosti.
Koji je ključ uspjeha u vantjelesnoj oplodnji ?
Neuspjeh VTO tretmana je emocionalno i stresno iskustvo povezano sa negativnim psihološkim reakcijama para uslovljenog i dijagnozom steriliteta i neuspjehom a u našoj ustanovi je u proces uključen psiholog kao dio tima koji pomaže parovima u izgradnji i poboljšanju načina suočeljavanja sa stresom . Sve relevantne stručne organizacije insistiraju da svaki par zaslužuje konsultaciju psihologa kako bi se što bolje pripremio i osnažio za borbu za potomstvo, postupak VTO i uspješnu trudnoću.
Ključ uspjeha vantjelesne oplodnje leži u visokoj posvećenosti i stručnosti svih učesnika tima u iskrenom i kompletnom multidisciplinarnom radu ljekara, embriologa, genetičara, medicinskih sestara, psihologa i drugog osoblja u ustanovi.
Svaki par predstavlja jedinstven slučaj i tako mu se mora pristupiti uz individualni pristup u svakoj etapi postupka. Podizanje kvaliteta i uslova na najviše moguće standarde kvalitetom kadra i protokola rada, primjena najsofticiranije opreme i omogučavanje najviših mogućih standarda i primjena novih metoda i testova nas svrstava u vodeće evropske centre za vantjelesnu oplodnju.
ZU Medico-S je članica grupacije Pronatal koja je u Amsterdamu među velikom konkurencijom ostalih IVF klinika dobila prvu nagradu za brigu i podršku individualnom pristupu pacijentima za 2024 godinu. Nagradu dodjeljuje Evropsko društvo za plodnost./ ESHRE/
Preporuka i savjeti parovima koji imaju problem neplodnosti
ZU Medico –S članica Pronatal grupacije je jedan od vodećih centara za liječenje neplodnosti u regionu sa preko 2200 beba i uspješnosti ostarivanja trudnoće iz procesa VTO oko 48 % .
Pitanje neplodnosti je lično pitanje koje na parove utiče u svim aspektima njihovog života. Važno je znati da danas većina parova s tom dijagnozom ima djecu, zahvaljujući unapređenjem metoda rane dijagnostike i terapije. Sam proces liječenja za parove je stresan i emotivno zahtjevan period pa je jako važno imati emotivnu podršku , dobru komunikaciju, saradnju sa partnerom i sa ljekarom koji ih vodi kroz proces kao i međusobno povjerenje. Nažalost liječenje ponekad traje godinama i važno je ne gubiti nadu nakon neuspjelih pokušaja.
Najvažnije je da parovi znaju da je neplodnost danas izlječiva a pozitivan stav utiče na ishod liječenja. Mi smo tu za Vas da Vas podržimo i pomognemo da se ostvarite kao roditelji da nastavimo borbu i istrajemo do konačnog uspjeha.
Za sreću od svega veću .Vaš , Medico- S tim
