Dr. Danijela Romić, Specijalista pedijatrije, sub.spec gastroenterohepatologije: Enteralna ishrana kod pedijatrijskih pacijenata
Holding Hands

Dr. Danijela Romić, Specijalista pedijatrije, sub.spec gastroenterohepatologije: Enteralna ishrana kod pedijatrijskih pacijenata

Danas se kod djece uglavnom primjenjuju gotovi rastvori za EN napravljeni prema odgovarajućoj formuli što znatno pojednostavljuje sprovođenje enteralne ishrane.

Dr. Danijela Romić, Specijalista pedijatrije, sub.spec gastroenterohepatologije

Dr. Danijela Romić, specijalista pedijatrije, sub.spec gastroenterohepatologije diplomirala je 2003. godine na Medicinski fakultetu u Banja Luci. Od 2010. godine zaposlena je na Univerzitetski klinički centar RS Odjel gastroenterologije i hepatologije. Učestvovala na brojnim projektima i kliničkim studijama kao istraživač i ko-istraživač.

Malnutricija nastaje usljed nedostatka, odnosno narušenog balansa esencijalnih nutrijenata, a dovodi do zastoja u rastu kod dece, poremećaja elektrolita i mikronutrijenata (prije svega vitamina i određenih minerala potrebnih u malim količinama za sintezu neophodnih kofaktora za metaboličke procese), smanjenog nivoa proteina u serumu, poremećaja imunološke funkcije kao i negativnog uticaja na kognitivni i bihejvioralni razvoj.

Enteralna ishrana (EN) predstavlja metodu izbora u obezbjeđenju nutritivnih potreba bolesnika lišenog mogućnosti adekvatnog oralnog unosa.

Pedijatrijski bolesnici predstavljaju posebno osetljivu populaciju koja se odlikuje specifičnim nutritivnim potrebama. Opšte prihvaćeni kriterijumi za enteralnu ishranu kod djece nisu zasnovani na dokazima pa ih prije svega određuje opšte stanje bolesnika. Odgovarajući kalorijski i nutritivni unos neophodan je za održanje homeostaze kao i obezbeđivanje rasta i razvoja tokom detinjstva. U dečijem uzrastu enteralna ishrana (EN) indikovana je kod bolesnika sa makar delimično očuvanom funkcijom crijeva kada se energetski i nutritivni zahtjevi ne mogu postići oralnim unosom.

Prethodno navedena definicija predstavlja tradicinonalno shvatanje prema kome se pod EN -enteralna nutricija podrazumijeva primjena nutrijenata distalno od ezofagusa preko sondi (gastričnih ili postpiloričnih) ili odgovarajućih stoma. Međutim, prema novim preporukama Evropskog udruženja za enteralnu i parenteralnu ishranu (ESPEN)1 termin EN podrazumeva i primenu odgovarajućih dijeta u cilju lečenja bolesti (pr. Kronova bolest, intolerancija na hranu) bez obzira na put primjene.

Najčešće indikacije za EN kod djece variraju sa uzrastom:

Novorođenče:  prematuritet, nekrotizujući enterokolitis (nakon hirurške intervencije, gastrošiza (nakon hirurške intervencije), traheoezofagealna fistula

Dojenče, dijete i adolescent: sindrom kratkog creva, neurološka oboljenja: cerebralna paraliza, anoksična oštećenja mozga, težek oblik epilepsije, gastroezofagealna refluksna bolest (GER), ozbiljno plućno oboljenje, bubrežno oboljenje koje zahteva dijalizu,  gastrointestinalna oboljenja: inflamatorna oboljenja creva, malapsorpcioni sindrom, poremećaj motilitet, cistična fibroza, kongenitalno srčano oboljenje,  opekotina/trauma, mehanička ventilacija kod kritično oboljelih.

Kontraindikacije za EN uključuju paralitički ili mehanički ileus, intestinalnu opstrukciju, perforaciju i NEC -nekrotizirajući enterokolitis.

Nutritivna podrška može biti obezbijeđena preko nazoenteralnih sondi (nazogastrična, nazoduodenalna, nazojejunalna) ili preko gastrostome ili enterostome (perkutana endoskopska gastrostoma – PEG, perkutana endoskopska jejunostoma – PEJ, perkutana endoskopska gastro-jejunostoma – PEG J

Izbor između hranjenja u bolusu i kontinuiranog hranjenja uglavnom zavisi od vrste enteralnog pristupa. Generalno, ishrana u vidu bolusa može se obezbjediti preko gastrične sonde kod bolesnika kod kojih ne postoji GER. Kod bolesnika kod kojih su plasirane gastrojejunalne sonde, i koji ne tolerišu ishranu u bolusima, primjenjenjuje se kontinuirana infuzija hrane.

Intermitentno hranjenje u vidu bolusa smatra se više fiziološkim, zato što obezbjeđuje ciklično lučenje gastrointestinalnih hormona koji pokazuju trofički efekat na nivou intestinalne mukoze. Moguća je i kombinovana primjena – kontinuirano hranjenje tokom noći a u vidu bolusa tokom dana.

Danas se kod djece uglavnom primjenjuju gotovi rastvori za EN napravljeni prema odgovarajućoj formuli što znatno pojednostavljuje sprovođenje enteralne ishrane. Takođe, dostupni su i preparati u vidu praška koje je neophodno rastvoriti vodom ili mlijekom prije upotrebe. Uglavom se primjenjuju preko sondi ali većina može biti primjenjena i oralno. Proizvodi namjenjeni djeci kategorišu se kao rastvori za enteralnu (imaju takvu formulaciju da mogu da služe kao jedini izvor nutrijenata u dužem vremenskom period) ili suplementarnu ishranu.

Formule za ishranu mjenjaju se u zavisnosti od uzrasta djeteta.

Kod djece mlađe od 8-10 godina neophodna je primjena specifičnih formula koje se razlikuju od onih koje se primjenjuju kod odraslih. Razlike se prije svega ogledaju u manjem osmolarnom opterećenju bubrega i većoj koncentraciji vitamina i minerala kako bi se obezbjedio rast i razvoj. Formule za EN kod djece mogu se podeliti na polimerne, oligomerne, elementarne i modifikovane formule.

Polimerne formule se sastoje iz miksture polipeptida (intaktni proteini uglavnom iz kravljeg mlijeka), biljnih ulja, ugljenih hidrata (pretežno dekstro-maltoze) sa dodatakom vitamina i minerala. Smatra se da potrebe dječijeg organizma za vitaminima i mineralima mogu biti obezbjeđene ukupnim unosom 950-2000 ml rastvora dnevn . Upotrebom ovakvih formula djeca dobijaju i odgovarajuću količinu esencijalnih masnih kiselina i oligoelemenata.

Smatra se da standardne polimerne formule mogu biti bezbjedno primjenjene kod više od 90% pedijatrijskih bolesnika, bez obzira na njihovo osnovno oboljenje, ali samo u slučaju funkcionalnog gastrointestinalnog trakta.

Oligomerne formule se sastoje iz hidroliziranih proteina (oligopeptida), elementarne formule (monomerne) iz slobodnih masnih kiselina, u miksturi kratko- i dugolančanih triglicerida (MCT 33%/ LCT 67%) uz dodatak jednostavnih uljenih hidrata. Zbog neprijatnog ukusa niskomolekularne formule se primenjuju preko sonde.

Idealno je da se formule odlikuju izoosmolarnošću (300-350 mOsm/kg) zato što visoka osmolarnost (pr. elementarna, niskomolekularna formula) može dovesti do dijareje kod pojedinih bolesnika sa intestinalnom patologijom.

Modifikovane formule predstavljaju vid prilagođavanja nutritivnim potrebama bolesnika sa određenim oboljenjima (pr. pankreatitis – formule sa niskim sadržajem masti 0,15 g/L).

Generalno, sa uvođenjem EN treba početi polako i postepeno povećavati unos (u zavisnosti od uzrasta, kliničkog stanja, formule i puta primene) sve dok se dobro toleriše. Intolerancija se manifestuje povraćanjem, dijarejom i nadutošću.

Prije početka uvođenja EN treba procjeniti nutritivni status i stanje hidracije, kao i serumske elektrolite, magnezijum i fosfate; a tokom prvih nedelja pratiti vrijednosti elektrolita, fosfata, magnezijuma, kalcijuma, ureje i kreatinina svakodevno uz procjenu stanja kardiovaskularnog sistema (puls, ECG, UZ srca).

Ako se radi o ozbiljnom hronično smanjenjenom unosu treba početi sa limitiranom EN u smislu volumena i energetskog sastava kako bi se obezbijedilo približno 75% potreba (djeca ispod 7 godina 60 kcal/kg/dan, 7-10 godina 50 kcal/kg/dan, 11-14 godina 45 kcal/kg/dan, 15-18 godina 40 kcal/ kg/dan). Ukoliko se toleriše, inicijalni unos (kontinuiran ili u vidu malih bolusa energetske gustine 1 kcal/mL) može biti povećan nakon 3 do 5 dana. Početni proteinski unos iznosi 0,6 -1 g/kg/dan i povećava se na 1,2 – 1,5 g/kg/dan. Pored suplementacije vitaminima, oligoelementima i makromineralima treba korigovati i hipokalcemiju.

Sve formule spremne za upotrebu su sterilne uz napomenu proizvođača da se nakon otvaranja i početka primjene moraju upotrebiti za 8-12 sati. Na osnovu ograničenih dokaza ESPGHAN komitet preporučuje da vrijeme primjene otvorenog rastvora za EN ne bi trebalo da prelazi 4 do 6 sati.

Enteralna isharana mora djetetu obezbjediti sve neophodne makro I mikronutritijente koja će mu omogućiti, ne samo prživljavanje, nego adekvatan rast, razvoj, brži oporavak i uspostavljanje oralnog unosa adekvatnog za dob djeteta.