Šta je PCOS, kako se tretira te kad se dijagnositicira?
Pojam „sindrom policističnih jajnika“ je često korištenj izraz u današnjem drušvu. Ipak, velika je nepoznanica za mnoge žene. Kod svake žene se mogu pojaviti različiti uzroci koji dovode do sindroma policističnih jajnika. Simptomi se vežu uz pojavljivanje cisti, poremećaje menstrualnog ciklusa te ostale promjene koje uzrokuje hormonalna neravnoteža kao što su akne i dlakavost, te pretilost i neplodnost.
Piše: dr. Tinjić Suada, specijalista ginekologije i akušerstva i subspecijalista humane reprodukcije.
Biografija:
Dr. Tinjić Suada je specijalista ginekologije i akušerstva i subspecijalista humane reprodukcije. Radi u PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“ Tuzla
Sindrom policističnih jajnika
Sindrom policističnih jajnika (PCOS – polycystic ovary syndrome) je kronično stanje karakterizirano neredovitim menstruacijama, a nekad i viškom muških hormona (androgena) koji mogu uzrokovati pojačanu dlakavost, akne, ili gubitak kose. Važno je razlikovati sindrom (PCOS), u kojem uvijek postoji višak muških spolnih hormona, od nalaza policističnih jajnika na ultrazvuku (PCO – polycystic ovaries), koji sami po sebi nisu opasni.
Znaci i simptomi PCOS-a često počnu u vrijeme puberteta, ali u nekih žena tek u odraslo doba. Žene često imaju manje od 6-8 menstruacija godišnje, i različito ispoljene znake viška muških hormona. Pojačana dlakavost muškog tipa, to znači dlačice na obrazima, bradi, prsima ili trbuhu, je česta. Od žene do žene slika se razlikuje – nekima su problem akne, nekima pojačana dlakavost, nekima neredovite menstruacije.
Česti su i drugi problemi – žene sa PCOS-om su često pretile i/ili neplodne. Neplodnost je uzrokovana neredovitim ovulacijama, odnosno neotpuštanjem jajašca u vrijeme kad bi trebala nastupiti ovulacija. Često ove pacijentice moraju potražiti pomoć doktora da bi zanijele. Problem koji se ne vidi, a najčešće je uzrok policističnih jajnika, je takozvana inzulinska rezistencija, odnosno slab učinak inzulina kojeg pacijentica proizvodi u povišenoj količini.
Također, žene koje imaju PCOS imaju veći rizik za kasniju pojavu šećerne bolesti, visokog tlaka, karcinoma sluznice maternice i apneje kod spavanja od zdravih žena.
Danas imamo na raspolaganju nekoliko vrsta lijekova i postupaka kojima možemo pomoći ženama sa PCOS, ali trajno izliječenje nije moguće nijednim od ovih lijekova i postupaka. Bez obzira na to, stanje je potrebno držati pod kontrolom, što znači da i pacijentice trebaju što više naučiti o svom stanju i pomoći svom doktoru u odlukama koje se tiču liječenja. Zato je liječenje individualizirano, odnosno prilagođeno potrebama svake pojedine pacijentice.
Koje probleme može očekivati žena kojoj je dijagnosticiran PCOS?
- Dobitak na tjelesnoj težini i pretilost – otprilike pola žena koje imaju PCOS će s vremenom dobiti na tjelesnoj težini. Zato je iznimno važno zdravo jesti i redovito vježbati, da bi se zadržala normalna težina
- Problemi sa regulacijom šećera u krvi koji mogu uključivati:
- hiperinzulinemija (prevelika proizvodnja inzulina)
- inzulinska rezistencija (slaba reakcija tkiva u tijelu na inzulin)
- intolerancija glukoze (predstadij šećerne bolesti)
- šećerna bolest neovisna o inzulinu (tzv. non-insulin dependent diabetes mellitus ili diabetes mellitus tip 2)
Inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija mogu se pojaviti i kod pretilih ali i kod žena normalne težine koje imaju PCOS. Do 40-te godine, do 35% pretilih žena sa PCOS-om razviju intoleranciju glukoze, a do 10% DM tip 2. Ovi postoci su puno viši nego bi bilo za očekivati u žena te dobi, a razlog je PCOS.
Intolerancija glukoze i šećerna bolest se dokazuju testovima iz krvi. Testovi kojima se mjeri inzulinska rezistencija su neprecizni i nažalost ne potpuno pouzdani, posebno kad je riječ o manjem poremećaju. Zato čak i ako pretrage ne pokažu inzulinsku rezistenciju, ona nije isključena, i možda će doktor preporučiti lijekove za nju. Kod ozbiljnijeg poremećaja, nekad je dovoljno izvaditi krv natašte, ali nekad je potrebno napraviti i tzv. OGTT (oral glucose tolerance test, test opterećenja glukozom), odnosno izmjeriti šećer u krvi nakon opterećenja šećerom (u tu se svrhu popije jako zaslađena tekućina, a krv se vadi prije i 2 sata nakon toga). Inzulinska rezistencija, hiperinzulinemija pa čak i intolerancija glukoze mogu se držati pod kontrolom dijetom i redovitim vježbanjem.
- Srčane bolesti – inzulinska rezistencija i pretilost podižu rizik za koronarnu srčanu bolest, koja je sužavanje arterija koje dovode krv samom srcu. Opet, gubitak na tjelesnoj težini i vježbanje smanjuju rizik
- Karcinom sluznice maternice – žene sa PCOS-om nemaju redovne ovulacije pa tako ni redovne menstruacije, pa im je sluznica maternice stalno stimulirana na rast bez redovnog “čišćenja” u obliku menstruacije. Ovo s vremenom podiže rizik te žene za karcinom sluznice maternice. Zato žene s neredovitim menstruacijama uzrokovanih PCOS-om trebaju koristiti kontracepcijske pilule ili 10 dana mjesečno progesteronske tablete (Dabroston, Utrogestan, Provera), jer tako smanjuju rizik od ovog karcinoma
- Apneja kod spavanja – Apneja je potpuni prestanak disanja na određeno kratko vrijeme, i smatra se da se dešava u vrijeme spavanja u oko 30% žena sa PCOS-om. Karakterizirana je iznimno jakim hrkanjem po noći sa kratkim periodima u kojima disanje prestaje (apneja). Pacijentice sa ovim problemom su pretjerano umorne i pospane po danu. Dijagnosticira se proučavanjem spavanja, i postoje dostupni tretmani
Kako se liječe poremećaji menstruacije?
Kontracepcijske pilule – one izazivaju redovna mjesečna krvarenja i tako štite od karcinoma sluznice maternice. Važno je razumjeti da ova redovna krvarenja ne znače da je PCOS izliječen, jer su ta krvarenja izazvana hormonima koje se nalaze u tabletama. Po prestanku uzimanja tableta najveća je vjerojatnost da će se neredoviti ciklusi ponovo pojaviti. Kontracepcijske pilule također pomažu kod pojačane dlakavosti i akni, a kako štite od neželjene trudnoće dobro su rješenje za žene koje ne planiraju trudnoću. Prije prepisivanja tableta, doktor će učiniti pregled sa PAPA testom, a moguće će biti potrebno učiniti i ultrazvuk ili vađenje krvi.
Progesteronske tablete – prepisivanje progesteronskih tableta (a na hrvatskom tržištu to su Provera, Dabroston, Duphaston i Utrogestan) svaki mjesec kroz 10-14 dana također štiti od karcinoma sluznice maternice. Krvarenja postaju redovnija, a i žene koje žele zatrudnjeti u dogovoru sa svojim doktorom mogu koristiti ovu terapiju. Nedostatak ove terapije je da ne pomaže kod kozmetskih problema (hirzutizam, akne), i da ne štiti od neželjene trudnoće.
Gubitak težine – pretile žene sa PCOS-om trebaju izgubiti 5-10% svoje tjelesne težine (naprimjer, ako žena ima 80 kg, treba izgubiti 4-8 kg) da bi menstruacije postale redovnije.
Lijekovi koji snižavaju inzulin u krvi ponekad pomažu kod gubitka težine, odnosno gubitak težine uz dijetu postaje lakši.
Gotovo 50% PCOS žena je pretilo (a pretilost se definira kao indeks tjelesne mase (body mass index, BMI) veći od 25). Veliki je broj autora u velikom broju studija istraživao učinak pretilosti na reprodukciju, i došlo do zajedničkog zaključka da pretilost dovodi do pogoršanja hirzutizma i pogoršanja reprodukcijske sposobnosti žene. To znači da se smanjuje broj ovulacija, indukcija ovulacije manje je uspješna a pacijentice često ne reagiraju na terapijske postupke. U grupi pretilih pacijentica manji je broj trudnoća, a trudnoće su rizičnije.
Klasično, gubitak tjelesne težine se preporučuje ženama čiji je BMI iznad 30, ali u mnoštvu novih radova granica je postavljena na BMI 27, a gubitak težine treba biti između 5 i 10%. Gubitak tjelesne težine djeluje tako da smanji razinu inzulina, čime se posljedično smanjuje i razina testosterona te dozvoljava ovulacija. Na uzorku od 67 pacijentica Clark je 1998 dokazao da gubitak 5-10% tjelesne težine uspostavlja ovulaciju u čak 90% pacijentica uz 78% trudnoća u prvih 6 mjeseci. Gubitak tjelesne težine dakle dovodi do poboljšanja rezultata liječenja, a komplikacije poput otpornosti na liječenje i pobačaja se smanjuju. Gubitak tjelesne težine u žena sa PCOS je težak i često neuspješan, jer njihov metabolizam otežava gubitak.
Ne zna se točno kakvu dijetu trebaju držati ove pacijentice da bi došle do željenog gubitka tjelesne težine, ali se pretpostavlja da je dijeta sa smanjenim unosom ugljikohidrata (ne samo slatkiši, nego i kruh, krumpir, riža, žitarice) a bazirana na mediteranskoj prehrani (lešo mesa, ribo, i povrće) najučinkovitija.
Kako se liječe hirzutizam (pojačana dlakavost) i akne
Kontracepcijske pilule – djeluju preko 2 mehanizma. Obične kontracepcijske pilule djeluju tako da smanjuju stvaranje muških hormona u tijelu, a kontracepcijske pilule dizajnirane specijalno za pacijentice sa PCOS-om sadrže antiandrogene sastojke koji smanjuju djelovanje muških hormona u tijelu. Oba načina liječenja mogu usporiti i smanjiti rast dlačica. Oralni kontraceptivi mogu smanjiti i akne, iako će nekim ženama ipak trebati i lokalni pripravci ili antibiotici koje će prepisati dermatolog.
Kako se liječe poremećaji inzulina?
Liječenjem poremećaja inzulina moguće je smanjiti proizvodnju muških hormona u tijelu i tako posredno normalizirati balans hormona u tijelu.
- Gubitak tjelesne težine i vježbanje – ovo je najjednostavniji ali istovremeno najefikasniji pristup liječenju poremećaja inzulina, neurednih krvarenja i drugih simptoma PCOS-a.
- Lijekovi za sniženje inzulina – u ovoj grupi lijekova je metformin (Gluformin, Glucophage), koji se koristi kod pacijenata sa šećernom bolešću. U nekih žena sa PCOS-om metformin je razumna opcija liječenja. Metformin normalizira ciklus u 50% žena sa PCOS-om, u nekih snižava i nivo muških hormona u krvi, i izaziva redovnije ovulacije pa žene koje piju ovaj lijek lakše ostanu trudne. On također može pomoći kod dijete za gubitak tjelesne težine. Metformin također smanjuje rizik za rane pobačaje i za razvoj gestacijske šećerne bolesti (šećerne bolesti u trudnoći). Međutim, kako se metformin relativno odnedavno koristi u liječenju PCOS-a, dugotrajna djelotvornost i eventualne posljedice su nam nepoznate
Kako se liječni neplodnost kod PCOS-a?
Općenito, ukoliko par ne može zanijeti nakog godine dana nezaštićenih odnosa (ili 6 mjeseci ukoliko je žena starija), nadležni liječnik će zatražiti pretrage, obično hormonski status, cervikalne briseve, spermiogram i test prohodnosti jajovoda.
Ukoliko je prema ovim nalazima uzrok neplodnosti nepostojanje ovulacije zbog PCOS-a, postoji nekoliko načina uspostavljanja ovulacije.
- Kao što je već napomenuto, gubitak tjelesne težine ako je žena pretila uspješno uspostavlja ponovne ovulacije.
- Klomifen – ovo je lijek koji stimulira jajnike da proizvedu jedno ili više jajašaca koji dozrijevaju u tzv. folikulima. Klomifen dovodi do ovulacije u oko 80% žena sa PCOS-om, a oko 50% tih žena će i ostati trudne na terapiju klomifenom. Ovulacija se može utvrditi mnoštvom metoda, npr. folikulometrijom (ultrazvučnim pregledima svaki ili svaki drugi dan kojima se utvrđuje točan dan ovulacije prema veličini folikula – obično ovulacija nastupa kod veličine folikula veće od 18 a manje od 28 mm), tzv. LH-trakicama (urinske trakice koje reagiraju na hormon koji se pojačano luči u vrijeme ovulacije, LH), mjerenjem bazalne temperature (svako jutro prije ustajanja iz kreveta se u ustima izmjeri temperatura – u vrijeme ovulacije poraste sa manje od 36.5 C na oko pola stupnja više). Obično se u početku prepisuje manja doza, a ukoliko pacijentica ne reagira se povisi.
- Lijekovi za snižavanje inzulina – nekoliko je studija pokazalo da su ovi lijekovi vrlo efikasni u postizanju ovulacije i trudnoće u žena sa PCOS-om. Također, čini se da sprečavaju rane spontane pobačaje. Međutim, kako se oni tek odnedavno koriste u tu svrhu, još nije poznato njihovo djelovanje u trudnoći te se sada preporučuje prekinuti ih u ranoj trudnoći, osim ako vam doktor savjetuje drugačije.
- Liječenje gonadotropinima – ovo je agresivniji način liječenja neplodnosti, lijekovima koji sadrže ženske hormone, LH i/ili FSH, koji isto kao i klomifen služe dozrijevanju većeg broja folikula u jednom ciklusu. Ženama sa PCOS-om daje se FSH u obliku injekcija, svaki dan kroz 10-tak dana, nakon čega se u dogovoru s doktorom odluči za jednu metodu potpomognute oplodnje: ukoliko je folikula manje, a jajovodi su prohodni i spermiogram je zadovoljavajući za tempirani odnos ili inseminaciju, a ukoliko je folikula više, ili su jajovodi neprohodni ili je spermiogram loš na IVF (in vitro fertilizaciju) ili IVF/ICSI (IVF/intracitoplazmatsku injekciju spermija). Ova vrsta liječenja u praktično svih žena dovodi do ovulacije i u 60% do trudnoće. Problem sa ovakvim načinom liječenja je mogućnost višeplodnih trudnoća što je medicinski mnogo opasnije nego što je jednoplodna trudnoća, kao i mogućnost hiperstimulacije jajnika, što može predstavljati hitnost.
- Kirurško liječenje – danas se koristi sve rjeđe i rjeđe zbog svoje invazivnosti jer na raspolaganju imamo puno medicinskih opcija, pa ovu operaciju, tzv. laparoskopski drilling, radimo kod pacijentica koje ne reagiraju na ove terapije. Operacija se izvodi laparoskopski, pri čemu se strujnim instrumentom policistični jajnici zarežu na mnogo mjesta. Ovo dovodi do ovulacija, ali je nažalost efekt kratkotrajan, oko jedne godine. Žene sa PCOS-om imaju 80-87% šanse da zatrudne nakon ove operacije. Ova operacija, kao i ostale metode liječenja PCOS-a, je manje djelotvorna kod pretilih pacijentica. Komplikacije operacije mogu biti stvaranje priraslica u trbuhu, oštećenje jajnika, ozljeda mjehura i crijeva i infekcija.
Da li PCOS povećava rizik komplikacija u trudnoći?
Smatra se da PCOS povećava rizik ranih pobačaja i razvoja gestacijskog dijabetesa u trudnoći. Bez obzira na to, ukoliko je žena s PCOS-om pod kontrolom i sluša uputstva svog liječnika ovi se rizici mogu svesti na najmanju moguću mjeru.
