Liječenje ektopične trudnoće.
Piše: Prof.dr.sc. Kenan Drljević, specijalista ginekologije
BIOGRAFIJA: Prof.dr. Kenan Drljević je renomirani specijalista ginekologije sa bogatim iskustvom i međunarodnim obrazovanjem. Rođen je u Zenici, diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Sarajevu 1988. godine, a specijalizaciju iz ginekologije i porodiljstva završio je 1991. godine. Tokom svoje karijere, posebno se istakao u oblasti ginekološke endoskopije, završivši brojne specijalizovane tečajeve u Austriji, Francuskoj i SAD-u, uključujući tečajeve iz laparoskopije, histeroskopije, ultrazvučne dijagnostike i reproduktivne endokrinologije.
Dr. Drljević je autor 47 naučnih i stručnih radova, a kao docent i profesor predaje ginekologiju i akušerstvo na Zdravstvenom fakultetu u Puli i Univerzitetu u Zenici. U Junu 2018. godine sa Javnom zdravstvenom ustanovim „Bolnica Trebinje“ potpisuje ugovor o stručnoj saradnji iz oblasti ginekologije i akušerstva, gdje povremeno vrši ginekološke i akušerske operacije i ima obavezu edukacije osoblja Ginekološko-akušerskog odjela trebinjske bolnice. Također, vrši privatno sve endoskopske i otvorene ginekološke operacija kao i elektivni carski rez u privatnoj bolnici Alea kao i u Asa bolnici
Ektopična trudnoća, često nazvana vanmateričnom trudnoćom, predstavlja ozbiljan medicinski izazov koji nastaje kada se oplođena jajna ćelija implantira izvan materične šupljine. Iako se najčešće javlja u jajovodima, može se pojaviti i na drugim nepravilnim lokacijama unutar genitalnog trakta. Ovo stanje ima ozbiljne posljedice po zdravlje žene, te zahtijeva pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje kako bi se spriječile komplikacije, uključujući rupturu jajovoda i ozbiljno krvarenje. U ovom tekstu prof.dr. sc. Kenan Drljević govori više o ovoj temi.
Ektopična trudnoća nastaje kada se oplođena jajna ćelija implantira izvan materične šupljine. Naziv vanmaterična trudnoća ne odgovara u potpunosti stvarnom stanju budući da se jajna ćelija može implantirati i u materištu, npr. u intersticijski dio jajovoda (dio jajovoda koji prolazi kroz zid materice), rog materice (vrsta anomalije materice), kanal grlića i slično. Zbog toga je bolje govoriti o pojmu ektopične trudnoće.
Najčešće lokalizacije:
1.Jajovod: 97-99%
- Ampula (široki dio jajovoda koji naliježe na jajnik) 60%
- Istmus (najuži dio jajovoda) 25%
- Abdominalno ušće jajovoda (koje se otvara u trbušnu šupljinu) 13%
- Interstickijski dio tube (dio jajovoda koji prolazi kroz zid materice), 2%
- Abdomen 1% – 2%
- Ovarij 2 %
- Cervikalni kanal – manje od 0.5%
Incidenca i etiologija
Incidenca je dosta različita i sada se kreće oko 0,5 – 2% svih trudnoća. Učestalost se povećava u posljednje vrijeme kao posljedica povećane učestalosti upala genitalnog trakta. Prijašnja upalna zdjelična bolest povećava rizik za 6 puta. Prethodne tubarne trudnoće podižu rizik za 25% a starost preko 35 godina rizik preko 3 puta. Sterilizacija ili hormonalna kontrola rađanja (kontracepcijske pilule) ne povećavaju rizik od vanmaterične trudnoće. Važno je ovdje napomenuti da IUD (“Intrauterine device”, intrauterine uložak – “spirala”) ne pruža zaštitu od vanmaterične trudnoće tako da je ovo potrebno imati na umu kod abdominalnih bolova pacijentice se IUD.
Najčešći etioloiški faktor za ektopičnu trudnoću je zdjelična upalna bolest a od uzročnika najčešći krivci su gonoreja i klamidijalna infekcija. I normalna i vanmaterična trudnoća počinju van materice, oplođeno jajašće se implantira nakon odbacivanja zone pelucide tj. kada oplođena jajna ćelija dođe u materište. Ako je prenos jajašceta uspored ili zaustavljen dolazi do implantacije na nenormalnim dijelovima genitalnog trakta. Do usporenja prolaska jajne ćelije kroz jajovod dolazi zbog oštećenja cilijarnog aparata jajovoda (trepetiljke koje transportuju oplođenu jajnu ćeliju u materičnu šupljinu) i oštećenja sluznice jajovoda.
Moratalitet iznosi prosječno 3,5 na 10.000 slučajeva i na vanmateričnu trudnoću otpada 12% maternalnog morbiditeta. Najveći rizik od smrti je kod intersticijalne i abdominalne trudnoće.
Simptomatologija
Klasično vanmaterična trudoća predstavljena je sa trijasnom simptoma:
- Abdominalna bol (generalno i prirodno 50%) – adneksalna osjetljivost bilateralna ili unilateralno. Pomicanje grlića izaziva bol u više od 50% slučajeva – tzv Douglasov krik. Palpatorna nalaz adnexalne tumefakcije je rijetka (5%)
- Abnoralno uterino krvarenje (u ranim vanmateričnim trudnoćama ovaj simptom nedostaje)
- Amenoreja (izostanak menzesa) anamnestički praćena subjetkivnim znacima trudnoće (mučnina, povraćanje…)
Ruptura (prskanje) vanmaterične trudnoće daje dramatičnije znake: ubrzano disanje, povećana srčana frekvenca, uznemirenost, bolovi u donjem trbuhu, ramenima i leđima.
Dijagnoza
Dijagnoza vanmaterične trudnoće efikasno se postavlja upotrebom gravindex testova koji određuju HCG (humani horionski gonadotropin) u urinu.
Određivanje niova β-HCG u serumu je jedna od najboljih metoda za dijagnostiku vanmaterične trudnoće. Kod ektopične trudnoće nivo β-HCG u serumu niži je nego kod normalne trudnoće. Kod normalne trudnoće njegove se vrijednosti udvostručavaju svakih 48 sati dok kod ektopične trudnoće imamo tzv fenomen platoa gdje nivo β-HCG u serumu ostaje isti, neznatno raste ili čak neznatno pada (diferencijalno dijagnostički neophodno je znati da se ovakav nalaz dobija i kod drugih slučajeva nenormalnihtrudnoća kao što su anembrionalna trudnoća, missed ab.)
Ultrazvučni nalaz – vaginalni ultrazvučni nalaz intrauterine trudnoće trebao bi biti evidentan već kod vrijednosti β-HCG u serumu od 1500. Ukoliko imamo ovolike vrijednosti β-HCG u serumu bez nalaza intrauterine trudnoće već sa treba pomišljati na ektopičnu trudnoću. Ako ultrazvučno vidimo embrij sa srčanom akcijom van materice imamo siguran dokaz da se radi o ektopičnoj trudnoći. Pored ovoga ultrazvučni nalaz color-dopplerom adneksalne tumefakcije sumnjive na vanmateričnu trudnoću nerijetko daju znak tzv. „Vatrenog prstena (fire ring)“. Treba imati na umu i sljedeće, ektopična trudnoća praćena je nekada ultrazvučnom slikom gdje se pojavljuje pseudogestacijski mješak unutar uterusa – odljuštena decidua (sluznice materice u trudnoći) kod vanmaterične trudnoće ponekad daje ovu sliku. I nerupturirana (neprsnuta) tubarna trudnoća ima tendenciju da krvari intrabdominalno – kroz abdominalno ušće, zbog ovoga nalazimo ultrazvučni nalaz slobodne tečnosti na dnu trbuha (Douglasova šupljina).
U krvnoj slici hematokrit je obično normalan ili se lagano smanjuje.
Kuldocenteza (punkcija Douglasove šupljine) se danas rijetko radi budući da se sumnja na postojanje krvi u abdomenu efikanso može postaviti i ultrazvučno. Ipak kuldocentezom prisustvo nekoagulirane slobodne krvi u peritonealnoj tečnošći snažno uz druge simptome sugerira na vanmateričnu trudnoću (sam po sebi nalaz je nesiguran za hiruršku intervenciju jer je nedovoljno specifičan i senzitivan za dijagnozu ektopične trudnoće).
Liječenje ektopične trudnoće
Nakon što dođe do tubarne trudnoće, ovo stanje može imati samo jedan od sljedeća dva ishoda: tubarni pobačaj ili ruptura jajovoda (neprepoznata na vrijeme dovodi do hemoragičnog šoka i smrti)
Hirurški tretman – laparoskopija
Laparoskopija – danas definitivno metoda izbotra za liječenje vanmaterične trudnoće. Obično se radi linearne incizija i tuba se ostavlja da se spontano zatvori sa nekada očuvanom normalnom funkcijom jajovoda. Druga opcija se segmentalna resekcija tube gdje se odstrani dio tube sa trudnoćom a na ostatku napravi stoma (otvor). Konačno kod rupturirane vanmaterične trudnoće ako je oštećenje veliko ili krvarenje obilno radi se se totalna salpingektomija.
Konzervativni tretman (methotreksat)
Metotreksat je citostatik, antimetabolični lijek koji djeluje na nivou folata inhibirajući sintezu folne kisleine koja je neophodna za DNA sintezu. Zbog ovoga metotrekstat zaustavlja rast brzodijelećih ćelija kao što su embrionske fetalne i rane placentarne ćelije.
Navodi se da je moguće izlječenje tubarne trudnoće kod oko 25% rano dijagnostikovanih slučajeva. Methotrexat preko već opisanog mehanizma zaustavlja rast i dijeljenje embrionalnog tkiva. Trudnoća odumire a tkivo se ostavlja da se spontano resorbira (da ga organizam “upije”). Ipak, zbog izostanka evakuacije konceptusa i pored toga što nemamo hirurški ožiljak na tubi prohodnost tube i dalje se narušava u prospekciji sljedeće trudnoće. Za upotrebu metotreksata u liječenju tubarne trudnoće kao i drugih oblika ektopičnih trudnoća od izuzetne je važnosti poštovanje nekoliko kriterija:
- Tubarna trudnoća mora biti manja od 4 cm u najvećem promjeru
- Koncentracija β-HCG u serumu NE SMIJE biti veća od 4000 do 5000ij/L (zavisno od autora)
- Ne smije postojati znakova rupture tubarne trudnoće.
Neki autori danas proširuju indikacije i daju methotrexat i kod trudnoća sa 10.000 β-HCG u serumu pa čak i više, što daje nepredvidiv tok liječenje
Uspješnost liječenja methotreksatom ide i do 90% kod pravilno izabranih ektopičnih trudnoća (najveća je za trudnoće bez ploda, trudnoće sa živim plodom i visokim vrijednostima β-HCG u serumu je niža).
Ekspektativni (promatrajući) tretman
Neki autori navode da i do 90% tubarnih trudnoća završava tubarnim pobačajem bez rupture tube. Budući da je rizik prevelik na ekspektativni tretman može se odlučiti ako se slučaj prezentira već nakon što se je tubarni pobačaj već desio tako da imamo u kliničkoj slici drastičan pad β-HCG u serumu bez bolnosti u abdomenu i sa malom količinom slobodne tečnosti u abdomenu.
Abdominalna trudnoća
Placenta kod abdominalne trudnoće obično biva inserirana na vitalnim organima – crijeva ili velike krvne žile. U ovim situacijama fetus se odstrani ali se posteljica ostavlja, potom se pacijentica tretira methotreksatom.
