Najvažnije u prenatalnom nadzoru je tačno određivanje visine trudnoće i da se ne griješi u okvirnom očekivanju termina trudnoće
Piše: prof. dr. Kenan Drljević
Prof. dr. Kenan Drljević je rođen u Zenici gdje je završio osnovnu školu i gimnaziju. Diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Sarajevu 1988. U svojoj bogatoj karijeri završio brojne edukacije iz laparoskopije te je certificiran o osposobljenosti za samostalno obavljanje laparoskopskih i histeroskopskih operacija. U julu 2013. godine na Malti i 2015. u Italiji završava Internacionalnu školu iz ginekološke i reproduktivne endokrinologije. Zaposlen je u Ginekološkoj i Dermatološkoj ordinaciji “Dr. Drljević”
Prenešena trudnoća je ona koja se nastavlja nakon 42 tjedna. Ponekad je teško utvrditi da su 42 tjedna prošla, jer se ne može uvijek utvrditi tačan datum začeća. Ponekad se datum začeća ne može utvrditi jer su ženine menstruacije nepravilne ili ona nije sigurna u razmak između njih. O tome šta je prenešena trudnoća, koji su njeni uzroci i kakve posljedice imaju na majku, a kakvu na dijete pročitajte u tekstu prof. dr. sc. Kenana Drljevića.
Definicija: Prolongirana ili postterminska trudnoća je trudnoća veća od 42 ili više nedjelja, odnosno 294 dana. Učestalost pojave se kreće od 3-12%, ovisno o izvještajima autora.
Esencijalno je tačno određivanje gestacijske dobi u postavljanju dijagnoze i uzroka postterminske trudnoće, problematike koju sa sobom nosi ova trudnoća kao i iznalaženje najboljih rješenja u realizaciji istih.
Najvažnije u prenatalnom nadzoru je tačno određivanje visine trudnoće i da se ne griješi u okvirnom očekivanom terminu trudnoće – EDC (expected date of confinement). Najčešće se griješi kod kalkulacija o datumu zadnje menstruacije – LMP (last menstrual period). Realno trajanje trudnoće je oko 280 dana, računato od prvog dana zadnje menstruacije.
Prema Naegelevom pravilu prvi dan zadnjeg menzesa – tri mjeseca + 7 dana daje rezonsku pretpostavku za OTP (očekivani termin poroda ili EDC), ali samo u slučajevima kod ovulatornih 28-dnevnih ciklusa. Ako je, pak, ovulacija izostala ili je folikularna faza produžena u kalkulacijama za OTP će doći do greške.
Mnogo je parametara koji mogu pomoći u tačnom ili približno tačnom OTP, kao što su: rani pregledi i veličina materice, mjerenje rasta fundus-sinfiza, detekcija prvih pokreta čeda za primigravidu 20. nedjelja, a multigravide 18. nedjelja. Laboratorijsko ispitivanje placentnih hormona, kao što su hCG (human chorionic gonadotropin) i hPL (human placental laktogen) može biti vrlo korisno.
Ultrazvuk je danas jako prihvaćen u postavljanju približnog datuma očekivanog poroda, a najvažnije je da se sa prvim pregledima počne rano, ne kasnije od pete do desete nedjelje trudnoće.
Uzroci
Etiološki faktori postterminskih trudnoća su nepoznati. Općenito je prihvaćeno da prostaglandinska produkcija ima važnu ulogu u pokretanju poroda. Poznato je da nezreo grlić karakterizira ovo stanje, te da se rapidno mijenja na aplikaciju prostaglandinskog gela. Ovi podaci nam sugerišu da bi mogući uzrok ovome mogao biti ili nedostatak u produkciji prostaglandina ili pak refrekternost cerviksa na endogene prostaglandine. Pominju se rijetka stanja koja se vežu za ovu problematiku, kao anencefalija ploda, deficijencija placentne sulfataze, fetalna adrenalna hipoplazija, obesitas.
Gojazne žene koje su inače bile deblje prije koncepcije u odnosu na normalnu populaciju za 50% povećavaju učestalost postterminske trudnoće. Sklonost ka naglom debljanju i dobivanju u trudnoći doprinosi postterminskoj trudnoći, kao i drugim abnormalnostima.
Koje su posljedice postterminske trudnoće?
Kod majke:
1.dovodi do emocionalne nestabilnosti, strahovanja, iščekivanja i anksioznosti zbog kašnjenja poroda
2.drugi problem se veže sa učestalijim intervencijama, testiranjima, pokušajima indukcija, te hitnim operativnim porođajima carskim rezom sa svim rizicima, što još više uvećava anksioznost i nemir
3.na kraju su moguće fizičke traume koje se mogu očekivati pri porodu makrosomnih beba sa ozljedama vagine i cerviksa, što kasnije može dovesti do cervikalne insuficijencije, stress urinarne inkontinencije i slabosti zdjeličnog dna.
Problemi od strane fetusa su mnogo ozbiljniji:
1.oligohidroamnion sa akutnom kompresijom pupčanika kod ozbiljnog nestanka plodne vode. Oligohidroamnia je gubitak volumena amnijske tečnosti (AVF). Maksimalni volumen amnijska tečnost doseže u 37. nedjelji trudnoće, što je oko 1.000 mililitara da bi potom opadao na 800 mililitara u 40. nedjelji i na 250 mililitara u 42. nedjelji.
Signifikantan je porast intrauterinog mortaliteta – iznenadne fetalne smrti kod hidroamniona.
2.macrosomia ili porođajna težina bebe preko 4000 grama (8 Ib 13 Oz), a što je rezultat kontinuiranog rasta težine preko dvije ili više nedjelja trudnoće. Fetus prosječno u zadnjem mjesecu trudnoće dobiva oko 224 grama nedjeljno. Ovaj problem se često viđa kod gojaznih žena i dijabetičarki. Za posljedicu macrosomia ima opstrukciju poroda, porođajne traume, a pogotovo distociju ramena i povećava učestalost carskih rezova.
3.mekonium aspiracija
Rijetka je pojava mekoniuma prije 32. nedjelje trudnoće, a potom progresivno raste kako fetus stari. Javlja se i u terminskim trudnoćama u 10-15% slučajeva, a u postterminskim trudnoćama na oko 25-30% slučajeva.
Zašto aspiracija mekoniuma?
U postterminskoj trudnoći dolazi do iritacije gastrointestinalnog trakta i pasaže mekonijuma u reduciranu plodnu vodu, što je čini viskoznijom i kada se takva plodna voda aspirira duboko u plućne strukture blokira aktivnost alveolarnog surfaktanta, reducira površinsku napetost bronha i dovodi do respiratornog distresa, pneumotoraksa, pneumonija i fetalne smrti.
4. placentarna insuficijencija
Placenta doseže svoju maksimalnu veličinu i površinu od 11 m² približno u 37. nedjelji trudnoće nakon čega se postepeno reducira. Pošto fetus i dalje raste, a izmjena na relaciji fetus-placenta se komplikuje i dovodi do umanjenja placentnih rezervi. To za posljedicu ima široki spektar promjena uključujući: usporeni fetalni rast, gubitak fetalnog sala i glikogena, pasažu mekoniuma, redukciju plodne vode i smanjenje fetalnih pokreta, patološki CTG, kasne deceleracije kod pojave kontrakcija, hipoksiju, acidozu, oštećenje CNS, i na kraju, smrt ploda.
Placentna insuficijencija vodi pojavi dismaturiteta, abnormalnostima, uvećavanju neonatalnog morbiditeta i mortaliteta, a karakterizira ga: nedostatak verniksa, manjak potkožnog masnog tkiva, nabrana koža ili se ljušti, dugi nokti na prstima, tanka abdominalna stijenka, izgled starije osobe kao i zadržavanje mekoniuma na koži, noktima i posteljici.
Razlika između macrosomie i dismaturiteta je u tome što macrosomia nema promjena na placenti i plod kontinuirano raste.
Šta činiti?
S obzirom na to da se komplikacije uvećavaju nakon 42. nedjelje trudnoće, ova stanja treba na vrijeme prepoznati, to jeste već u 41. nedjelji, i ispravno nadzirati. Program je sljedeći:
- fetalni monitoring
- prepoznati shoulder distociju, mekonijalnu aspiraciju i hipoksiju-acidoza status
- pokrenuti porođaj
Ako je cervikalni skrining povoljan u 42. nedjelji inducirati porod. Kod zrelog grlića, dilatacije od 3 cm i vertex pozicije 0 učiniti amniotomiju. Ako je nakon 42. nedjelje nalaz na cerviksu nepovoljan, treba inducirati porod. Za izbor metode bitno je stanje cerviksa, stanje ploda, kao i nivo iskustva porodničara. Za indukciju možemo koristiti intravenski oxithocin, intravaginalno ili intracervikalno preparate prostaglandina E2, Folly-ev kateter, intracervikalno laminarije – hidrofilni dilatator cerviksa, te misoprostol tbl intravaginalno.
Antepartalni monitoring koji uključuje non stres (NST) i kontrakcijski stres test (CST) kombinirano se radi s testom za plodnu vodu (AFT). Može se koristiti nekoliko testova:
- brojanje fetalnih udaraca
- biofizikalni profil (BPP)
- placentarna gradacija
- Doppler studija krvnih protoka
Brojanje fetalnih udaraca, odnosno pokreta (PP) jednostavna je metoda i sastoji se u tome da se majka instruira da leži na lijevom boku i da u toku jednog sata 3x nakon obroka mjeri udarce, odnosno pokrete ploda. Ako primijeti da je broj manji za 4-5 udaraca u jednom satu, potrebna je evaluacija.
Ultrazvučno mjerenje volumena plodne vode (AVF) po visini i dužini u sva četiri kvadranta uterusa je zadovoljavajuće ako se vrijednosti kreću od 5-20 cm.
Biofizikalni profil: Elementi koje tražimo kod mjerenja BPP su ustanovljeni ultrazvukom: količina plodove vode, zrelost posteljice, veliki pokreti ploda, disajni pokreti ploda i distenzija crijeva. Korištenjem kardiotokografije vrednujemo NST i CST.
Gradacija placentne zrelosti (0-3) primjerena je zrelosti fetusa i bazira se na UZV nalazu, promjenama horionske lože, placentne supstance i bazalnog sloja. Gradacija ne ukazuje na postmaturski sindrom, ali korektno gradirana sa gestacijskom starošću može biti od koristi sa debljinom posteljice za dijagnostiku u odnosu na porod.
Doppler studija protoka u umbilikalnoj arteriji je od male koristi u vrednovanju postterminske trudnoće. Korištenje prostaglandina E2 i Dilapan S laminarija uključuje rizik od rupture ovoja, krvarenja, infekcije i alergijske reakcije, uključujući i anafilaksiju.
Intrapartalno djelovanje
CTG monitoring, ako ima varijabilnih deceleracija, pomišljati da se radi o kompresiji pupčanika. U slučaju oligohidroamniona učiniti amnioinfuziju sa fiziološkom otopinom što dovodi do povećanja AFV, smanjenja kompresije pupkovine i mekonijalnog aspiracionog sindroma. Kod prsnutih ovoja istraživanje analizom plodne vode i mjerenjem viskoznosti mekonijuma može se prevenirati fetalni distres.
Aspiriranje mekonijuma iz orofaringsa prije rođenja toraksa reducira pojavu RDS-a i aspiracionu pneumoniju. U slučaju macrosomie mora se biti određen, učiniti blagovremeno elektivni planirani carski rez ili očekivati komplikacije pogotovo ako je produženo drugo porođajno doba – distocija ramena.
Evidentna oksitocinska hiperstimulacija vodi kompresiji pupčanika i fetalnoj bradikardiji.
