Mladeži u dječijoj dobi-značaj dermoskopskog praćenja

Pigmentirane promjene na koži često izazivaju zabrinutost roditelja. Za časopis Roditelj, o mladežima kod djece i značaju dermoskopskog praćenja piše prof. dr. sc. Irdina Drljević

Piše: prof. dr. sc. Irdina Drljević

Prof. dr. sc. Irdina Drljević je rođena u Zenici, gdje je završila osnovnu školu i gimnaziju nakon čega je upisala Medicinski fakultet u Sarajevu. Diplomirala je 1990. godine, a nakon odrađenog pripravničkog staža položila je  Državni ispit u Sarajevu 1991. godine.

Specijalistički ispit je položila 19. februara 1997. godine na Klinici za kožne i spolne bolesti Kliničko-univerzitetskog centra u Tuzli. Od 2006. godine je uposlena na Klinici za kožne i spolne bolesti, Kliničko-univerzitetskog centra u Sarajevu. Od tada se intenzivno  educira u oblasti dermatoskopije, najviše u Austriji (Grac i Beč).

Nakon završenog postdiplomskog studija u Sarajevu, 2006. godine je odbranila magistarski rad na temu: “Uticaj štetnog djelovanja sunčevih zraka na porast obolijevanja od melanoma i nemelanomskih malignih tumora kože“. Doktorsku disertaciju na temu: ”ZNAČAJ DERMOSKOPIJE U PROCJENI DEBLJINE PRIMANOG MELANOMA KOŽE” odbranila je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, 2010. godine. Član je Udruženja dermatovenerologa BiH i član Evropske Akademije Dermatovenerologa (EADV). Godine 2006. je izabrana za prvog predsjednika Društva za dermatoskopiju BiH (ADBiH).

Poznavanje pigmentnih promjena datira iz najstarijih vremena, počevši od Hipokrata i Celzijusa koji je ovim tvorevinama dao naziv naevi nigricans. U 16. vijeku opisuje ih Russius Lauretius, a potom u 17. vijeku i Highmore, kao tumore koji nalikuju na ugalj. Tokom devetnaestog vijeka ovi tumori su imali raznolike nazive: melanotični tumor, melanotični kancer, antracitni kancer i druge. Od novijih publikacija poznata je teza Bonnta-a u Lionu (1911) „Melanoza i melanotični tumori“. Godine 1967. se formira pri Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, međunarodno tijelo za evaluaciju dijagnostičih  metoda i tretman melanoma, a pod čijim okriljem se izvode uporedna klinička ispitivanja širom svijeta  (1).

Madeži (nevusi) su ograničene, cirkumskriptne nasljedne anomalije kože, koje predstavljaju posljedicu u embrionalnom razvitku (2). Nevusne ćelije se pojavljuju u obliku gnijezda na epidermodermalnoj granici i epidermisu, a za razliku od melanocita nemaju dendritičkih nastavaka, nemaju tonofilamente kao ni dezmozome. S druge strane, melanociti i nevociti proizvode jedini endogeni autohtoni pigment kože tj. melanin.  Proces melanogeneze nadziru geni, hormoni i UV-zračenje (3).

Rana detekcija malignoma kože, naročito malignog melanoma koji je najzloćudniji od svih, je od presudne važnosti za prevenciju, liječenje i ishod bolesti. Proizvodnjom prvog portabl dermatoskopa 1958. godine od strane  Leona Goldmana započela je nova era u dijagnostici pigmentnih kožnih promjena i ranom otkrivanju melanoma  (4).

Dermatoskopija (sin. dermoskopija, epiluminiscentna mikroskopija, površinska mikroskopija, videodermoskopija) je dijagnostička metoda u dermatovenerologiji koja podrazumijeva prekrivanje kožne promjene mineralnim uljem, alkoholom ili vodom, te pregled promjene s ručnim („handl-hel“) dermatoskopom, stereomikroskopom, kamerom ili digitalnim imaging sustavom. Omogućava in vivo vizualiziranje onih kožnih struktura koje nisu dostupne golom oku i to: epiderma, dermoepidermalne granice i papilarnog dermisa  (5,6).

Unazad nekoliko decenija ustanovljeni su različiti epiluminiscentno-mikroskopski (ELM) parametri za razlikovanje melanocitnih (madeži, melanom) od nemelanocitnih promjena (basalioma, spinalioma, dermatofibroma, hemangioma i seboroičnih keratoza), što je tzv. prvi korak u dermatoskopiji.

Ukoliko je posmatrana lezija okarakterisana kao melanocitna, može se pristupiti drugom koraku u tzv. „two-step dermoscopy” algoritmu,  a to je diferenciranje između benigne pigmentne (madeža) i zloćudne lezije (melanoma). U ovu svrhu ustanovljeno je nekoliko različitih  melanocitnih  algoritama (7).

• Pattern analysis
• ABCD rule
• Menzies method
• 7-point checklist
• 3-point checklist
• ABC-point list

Klasični dermoskopski algoritam u dijagnozi pigmentnih kožnih promjena je tzv. pattern analysis (analiza struktura, mustri), koji je ustanovljen 1987. godine od Pehambergera i suradnika,  te modificiran i dopunjen od strane Argenziana i suradnika 2000. godine (8,9). Zasnovan je na analizi mnogobrojnih dermatoskopskih struktura, a na osnovu analize različitih boja i mustri, koji uz tzv.  strukturu vodilju (engl. clue-naročita dermatoskopska struktura) mogu da dovedu do specifične dijagnoze. Strukture se često opisuju metaforički (npr. engl. blue-whitish veil) i teško ih je prevesti na naš jezik, npr. plava bezstrukturna zona vs plavi veo (10).

Melanocitne neoplazije u dječijoj dobi se mogu podijeliti u tri klase: kongenitalni madeži (mali, srednje veliki, veliki i gigantski), akvirirani vs stečeni  madeži i melanom. Kongenitalni melanocitni nevusi se nađu u 1%-6% novorođenčadi, a definišu se kao benigne neoplazije koje su prisutne još in utero. Podrazumijevaju madeže prisutne na samom rođenju, ali i tzv. „tardivne“ nevuse, koji postanu vidljivi kratko nakon poroda. Prema veličini se dijele na male, promjera do 1,5 centimetara, srednje  1,5-19,9 cm i velike, 20 cm i veći (11).            

Gigantski madeži, kao podgrupa velikih kongenitalnih madeža, se nađu u 1:500.000 novorođenčadi i predstavljaju veliki psihosocijalni teret za djecu i njihove roditelje, prije svega radi mogućnosti razvoja komplikacija: melanoma, rabdomiosarkoma, te manifestacije neurokutane melanocitoze Nevus spilus i segmentalni tzv. popraskani lentiginozni nevus (engl. segmental speckled-lentiginous nevus) također se ubrajaju u kongenitalne melanocitne lezije koje su prisutne u 0,2% novorođenčadi. Potrebno ga je razlikovati od agminiranog nevusa kojemu nedostaje smeđkasta pozadina. U ranoj dječijoj dobi, pretežno na vlasištu, se pojavljuje sebacelani madež građen uglavnom od zrelih lojnica smještenih u dermisu. U oko 30% slučajeva iz njega se kasnije može razviti bazocelularni karcinom. Od samog rođenja ili u ranom djetinjstvu može se pojaviti verukozni madež, hiperkeratotične površine, linearnog i/ili bizarnog oblika, smješten uglavnom jednostrano. Prognoza mu je dobra i maligna altertacija nije poznata (12).

Specifične dermoskopske strukture koje se mogu naći u kongenitalnim madežima su: hipertrihoza, perifolikularna hiper/hipopigmentacija, multikomponentni obrazac, te strukture koje se mogu naći i kod seboroične keratoze, tzv. milia-like cysts (13).

Incidencija melanoma u djece mlađe od 14 godina je općenito niska širom svijeta, ali je evidentan njen porast u posljednjih nekoliko decenija. Otprilike, u djece polovina melanoma nastaje de novo, a polovina iz preegzistirajućih melanocitnih lezija (14).

Melanom se može razviti kod potpuno zdrave djece, ali i onih koji imaju evidentiran drugi genetski poremećaj ili imunološke bolesti. Poseban rizik predstavlja gigantski kongenitalni nevus promjera većeg od 50 cm, a  relativno visok rizik maligne preobrazbe ima i mali kongenitalni madež promjera od 1,5-2  centimetara (15).

Klinički, ali i dermoskopski, zamku u diferencijalnoj dijagnozi mogu predstavljati vaskularne lezije (kapilarni i kavernozni hemangiom) dječije dobi, naročito ukoliko su trombozirane.  U slučaju povrede ovih lezija, iste mogu imati lividnu i crnu boju, krvariti, sekundarno se inficirati, te definitivno nalikovati melanomu  ili piogenom granulomu (16). U diferencijalnoj dijagnozi u obzir dolazi i angiokeratom, koji predstavlja dobroćudnu vaskularnu leziju kod koje su dilatirane kapilare smještene ispod hiperkeratotičnog i akantotičkog epidermisa kože. Multipli angiokeratomi se javljaju uglavnom prije puberteta, a najčešće su simetrično distribuirani na koži skrotuma, gluteusa i periumbilikalno (17).

Nadalje, melanocitni madeži koji se javljaju nekoliko mjeseci ili godina nakon rođenja (tzv. akvirirani melanocitni nevusi), kao što su plavi madež (naevus coeruleus vs blue naevus), Spitz i Reed naevus, te Clarkov madež, predstavljaju klinički, dermoskopski, ali i patohistološki izazov u postavljanju pravilne dijagnoze.

Atipični vs displastični madeži se definišu kao akvirirani melanocitni nevusi koji imaju promjer veći od 6 milimetara, iregularne ivice i različite boje, radi čega se u dermoskopskom smislu može razlikovati više tipova ovih madeža Posebnu pažnju treba obratiti na atipične madeže koji dermoskopski imaju ekcentričnu hiperpigmentiranu mrlju ili fokalno naglašenu tj. prominentnu retikularnu pigmentnu mrežu (18).

U dječijoj dobi relativno čest je nevocelularni madež tipa „Halo“ nevusa (Sutton’s naevus) koji se klinički manifestira depigmentiranim haloom oko junkcijskog madeža. Madež u centru haloa može potpuno regredirati, nakon čega zaostane leukodermatska mrlja koja nalikuje vitiligu. Djecu koja imaju veći broj ovih lezija potrebno je observirati i preporučiti dermoskopsko praćenje (19). 

Pravi izazov u kliničkoj dijagnozi predstavljaju sve hipopigmentirane i apigmentirane melanocitne lezije, jer se u svakodnevnoj kliničkoj praksi rijetko  posumnja na melanom kod djeteta, naročito amelanotični ili hipomelanotični tip tumora. Juvenilni melanom je poseban oblik složenog nevocelularnog nevusa u djece, koji je najčešće smješten na koži lica. Klinički se prepoznaje kao tumor polukuglastog oblika, crvenkastosmeđe boje, glatke površine i tvrdoelastične konzistencije. Iako je maligna alteracija vrlo rijetka, ipak se preporučuje hirurška terapija tj. odstranjenje lezije u cijelosti i patohistološka verifikacija (20).

Neurokutana melanoza je vrlo rijetko oboljenje u djece koje se manifestira vrlo opsežnim hiperpigmentiranim arealima, smještenim uglavnom u predjelu kupaćih gaćica. Opisuje se u sklopu neurokutanog sindroma u kojemu se nevocelularni madeži osim na koži, mogu naći i u mozgu, leđnoj moždini, te moždanim ovojnicama. Obzirom na smetnje od strane centralnog nervnog sistema (npr. konvulzije), a kasnije i razvoj hidrocefalusa, prognoza je loša i nema uspješnog liječenja. Moguća je maligna alteracija (21).

Poseban rizik predstavljaju djeca koja imaju veći broj madeža (više od stotinu) i atipični nevus sindrom, naročito ukoliko se radi o hereditarnom tipu AMS-a (eng. Atypical mole syndroma). Mjesto anatomske lokalizacije madeža i fototip djeteta  su od posebnog značaja iz više razloga. Naime, fotoeksponiranim regijama, kao i mjestima stalne ili povremene mehaničke iritacije se daje poseban značaj, naročito u preporuci za profilaktičku ekscizionu biopsiju.  S duge strane, tj. posmatrano dermoskopski,  ove lezije imaju posebne algoritme u prepoznavanju jer spadaju u  u   tzv. specific-site lesions, što se posebno odnosi na lezije lica, kosmatog dijela glave, dlanove, tabane i nokte, kao i  sve milky-line lesions koje zahvaćaju areolu mammae, umbilikus, vulvu i penis (22).

Dermoskopija, kao neinvazivna i bezbolna dijagnostička procedura,  je dala novu morfološku dimenziju  madežima, njihovom praćenju u dermoskopskom smislu, kao i ranom otkrivanju atipičnih melanocitnih lezija  i melanoma u dječijoj dobi. Istovremeno je smanjila  broj nepotrebnih biopsija, kao i ekscizija benignih melanocitnih lezija u dječijoj dobi.

REFERENCE:

1. Putnik M. Istorijat. U: Putnik M. Maligni melanom kože-klinika i terapija. Beograd: Institut za onkologiju i radiologiju, 1979: 16-17.
2. Markovic SN. Erickson AL, Rao DR, Weenig RH, Pockaj BA, Bardia A, etMalignant Melanoma in the 21st Cntury, Part1: Epidemiology, Risk Factors, Screening, Prevention, and Diagnosis. Mayo Clin Proc 2007; 82(3): 364-380.
3. Pavlović MD, Karadaglić Đ, Kandolf L. Melanom kože i sluzokoža. U: Karadaglić Đ. i sur. ur.,  Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod i Versal press, 2000:927-961.
4. Goldman L. A simple portable skin microscope for surface microscopy. Arch Dermatol 1958; 78:246.
5. Bahmer FA, Fritsch P, Kreusch J, et al. Terminology in surface microscopy. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 1159-1162.
6. Marghoob AA, Braun RP, Kopf AW. Atlas of dermoscopy. New York: Taylor Francis; 2004.
7. Marghoob AA, Braun RP, Kopf AW. Atlas of dermoscopy. New York: Taylor Francis; 2004.
8. Pehambereger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminiscence micriscopy of pigmented skin lesion. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987; 17(4): 571-583.
9. Stolz W,  Riemann A, Cognetta AB, et al. ABCD role of dermoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994; 4: 521-527.
10. Bahmer FA, Fritsch P, Kreusch J, et al. Terminology in surface microscopy. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 1159-1162.
11. Šitum M. Malignant Tumors of Skin and Soft Tissue. Medicus 2001; 10(2): 237-244.
12. Tannous ZS, Mihm MC Jr, Sober AJ, Duncan LM. Congenital melanocytic nevi: clinical and histopathologic features, risk of melanoma, and clinical management. J. Am. Acad. Dermatol 2005; 52(2): 197—203.
13. Zalaudek I, Manzo M, Savarese I, Docimo G, Ferrara G, Argenziano G. The morphologic universe of melanocytic nevi. Semin Cutan Med Surg 2009; 28(3): 149—
14. Ingordo V, Iannazzone SS, Cusano F, Naldi L. Reproducibility of dermoscopic features of congenital melanocytic nevi. Dermatology 2008; 217(3): 231—
15. Zalaudek I, Manzo M, Ferrara G, Manzo M, Savarese I, Argenziano G. Problematic melanocytic lesions in children. Expert Rev Dermatol 2009; 4(3): 249—
16. Wolf I. Dermoscopic diagnosis of vascular lesions. Clin Dermatol 2002;154: 1108-1111.
17. Garzon MC, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular tumors and vascular malformations: evidencean association. J Am Acad Dermatol 42: 275-279.
18. Krengel S. Nevogenesis: new thougts regarding a classical problem. Am J Dermatopathol 2005; 27: 456-465.
19. Inamadar AC, Palit A, Athanikar SB et al. Unusual course of a halo nevus. Pediatr Dermatol 2003; 20: 542-543.
20. Ferrara G, Argenziano G, Soyer HP et al.The spectrum of spitz nevi: a clinicopathologic study of 83 cases. Arch Dermatol 2005; 141: 1381-1387.
21. Bittencourt FV, Marghoob AA, Kopf AW et al.Large congenital melanocytic nevi and the risk for development of malignanat melanoma and neurocutaneous melanocytosis. Pediatrics 2000; 106: 736-741.
22. Elder DE. Precursors to melanoma and their mimics: nevi of special sites. Med Pathol 2006; 19 (2): 4-20.