Danas savremena antenatalna zaštita omogućava liječenje velikog broja trudnica oboljelih od preegzistentnih bolesti ili bolesti trudnoće a kod nekih indikacija je omogućeno i liječenje nerođenog djeteta.
Intervju: dr Sabit Mujkanović specijalista ginekologije i akušerstva
Biografija: Dr. Sabit Mujkanović, specijalista ginekologije i akušerstva, zaposlen je u Službi za zdravstvenu zaštitu žena i trudnica u JNZU Dom zdravlja Tuzla. Završio je Medicinski fakultet u Sarajevu, nakon čega je specijalizirao ginekologiju i akušerstvo te stekao zvanje specijaliste. Tokom svog profesionalnog usavršavanja završio je više kurseva iz oblasti ultrazvučne dijagnostike, prošao dodatnu edukaciju iz porodične medicine te stekao brojne vještine kroz kliničku praksu. Održao je veći broj stručnih predavanja i učestvovao sa svojim prikazima na mnogim radionicama i okruglim stolovima. Bio je aktivan član etičkog komiteta, komisije za akreditaciju i certifikaciju, Upravnog odbora Doma zdravlja Kalesija, te je u dva navrata bio delegat u Ljekarskoj komori Tuzla. Radno iskustvo sticao je u JZU Dom zdravlja Kalesija, PZU Bahceci BiH IVF Centru, PZU Zavodu za humanu reprodukciju „Dr Balić“ te u JNZU Dom zdravlja Tuzla.
Trudnoća je jedno od najvažnijih i najosjetljivijih razdoblja u životu svake žene, a pravilna briga o zdravlju majke i djeteta u tom periodu ima ključnu ulogu u ishodu trudnoće. Redovni ginekološki pregledi, savremene dijagnostičke metode i dobra komunikacija između trudnice i ginekologa danas omogućavaju pravovremeno otkrivanje i sprječavanje brojnih komplikacija.
O važnosti redovnih pregleda, savremenim pristupima u praćenju trudnoće, te ulozi ginekologa u očuvanju zdravlja trudnice i bebe razgovarali smo s dr. Sabitom Mujkanovićem, specijalistom ginekologije i akušerstva, zaposlenim u Službi za zdravstvenu zaštitu žena i trudnica u JNZU Dom zdravlja Tuzla. Dr. Mujkanović iza sebe ima dugogodišnje iskustvo u radu s trudnicama, bogatu kliničku praksu te kontinuirano stručno usavršavanje u oblasti ultrazvučne dijagnostike i porodične medicine. U intervjuu govori o važnosti antenatalne zaštite, ključnim pregledima tokom trudnoće i savjetima koji svakoj budućoj majci mogu pomoći da trudnoću prođe mirno i sigurno.
Zašto su redovni pregledi tokom trudnoće važni za zdravlje majke i bebe?
Trudnoća i porođaj su vijekovima bili razdoblje nesigurnog ishoda. U tom periodu trudnoća se nije nadzirala a brigu o porođaju su vodile primalje koje su uglavnom bile slabo ili nikako educirane. U devetnaestom vijeku u svakom desetom porođaju bi umrle majka ili dijete, a u 20% slučajeva porođaj bi ostavljao trajne posljedice za zdravlje majke ili djeteta. Srećom napredak medicinske nauke, poboljšanje životnih uslova, tehnološki razvoj a ponajviše spoznaja kako se o trudnicama, porodiljama i babinačama treba brinuti i voditi računa smanjile su smrtnost majki i njihove djece. Moderna antenatalna zaštita uključuje sprečavanje, prepoznavanje i liječenje svih bolesti i patoloških stanja koja mogu ugroziti trudnoću ali i obrazovanje trudnice i njezine okoline i socijalnu zaštitu u porodici. Danas kada su mortalitet i morbiditet znatno smanjeni osnovni nam je cilj smanjiti perinatalno umiranje i još više smanjiti mortalitet novorođenčadi. Reducirajući mortalitet u opasnosti smo povisiti proporciju hendikepiranih. Danas zbog napretka u medicini prežive mnogi prijevremeno rođeni ali zbog nezrelosti i poremećaja u ranom neonatalnom razdoblju koji su posljedica prijevremenog rođenja takva djeca nerijetko imaju posljedice u obliku neurorazvojnih oštećenja, hronične plućne fibroze, sljepoće itd.
Na sreću većina uzroka umiranja podudara se sa uzrocima trajnih oštećenja i kontrolirajući te uzroke smanjujemo oba nepovoljna ishoda (mortalitet i morbiditet).
Važno je biti dovoljno fleksibilan i moći prilagoditi brigu za svaku pojedinu trudnicu, posebno za one koje boluju od neke hronične bolesti. U raznim sredinama prilagođavanje će zavisiti od profila ljekara, medicinskog osoblja, laboratorija, materijalnih izvora, kulturnim, etničkim osobinama sredine i navikama u samoj sredini.
Način vođenja brige o trudnici u novije vrijeme se mijenja jer je napredak nauke pokazao da mnogi poremećaji koji se uoče kasno tokom trudnoće nastaju u vrijeme koncepcije ili pri implantaciji. Osim toga sve smo svjesniji da mnoge konstitucionalne bolesti odrasle dobi npr. dijabetes ili koronarna bolest vuku porijeklo iz antenatalnog razdoblja. Iz tog razloga se antenatalna zaštita nerijetko proteže na prekoncepcijsko razdoblje i ranu trudnoću a ne više samo na treće tromjesečje i razdoblje uoči samog porođaja.
Svjetska zdravstvena organizacija perinatalni mortalitet i morbiditet dojenčadi smatra pokazateljima kvalitete i organiziranosti zdravstvene zaštite unutar zdravstvenog sistema u pojedinim državama.
Ciljevi antenatalne zaštite su :
Dijagnosticiranje i liječenje bolesti od kojih trudnica boluje nezavisno od trudnoće ( šećerna bolest, srčane bolesti, hipertenzija, bubrežne bolesti, slabokrvnost, hronične infekcije, TBC, AIDS)
Prepoznavanje i liječenje poremećaja zdravlja trudnice vezanih za trudnoću (prijeteći pobačaj, prijeteći prijevremeni porođaja, preeklampsija, uroinfekcija, holestaza…).
Prepoznavanje (sprečavanje) i zbrinjavanje fetalnih komplikacija (malformacije, zastoj rasta djeteta, infekcije…).
Davanje savjeta, informiranje, obrazovanje majke i oca, te pripreme za porođaj.
Koji su to osnovni pregledi koje svaka trudnica treba obaviti i u kojem periodu trudnoće?
Na prvom pregledu u trudnoći potrebno je učiniti :
Uzeti preciznu opštu i opstetricku anamnezu. Kod trudnica sa bolestima sa kojima ulaze u trudnoću valja procijeniti težinu bolesti, propratne komplikacije i način liječenja.
Izračunati gestacijsku dob i odrediti termin porođaja.
Obaviti pregled sa spekulima i bimanualni pregled. Tom prilikom obično se uzima citološki obris stražnjeg svoda rodnice i grlića maternice koji nakon bojenja pregleda citolog. Pored toga se izmjeri krvni pritisak, tjelesna masa i provjeri se postojanje proteina u mokraći. Uradi se kompletna krvna slika, TORCH, šećer u krvi, bakteriološki pregled urina, odredi se krvna grupa sa Rh faktorom. U nekim sredinama preporučuje se da osobe rizičnog ponašanja učine testiranje na HIV. Kod žena sa nepovoljnom reproduktivnom anamnezom treba planirati bakteriološku pretragu materičnog vrata sa izolacijom patogenih anaerobnih bakterija, mikoplazmi i chlamydia trachomatis i eventualno test probira na kromosomopatije.
U daljnjem toku trudnoće antenatalni nadzor je najprije usmjeren na:
-Prepoznavanje simptoma prijetećeg pobačaja, prijetećeg prijevremenog rođenja, intrauterinog zastoja u rastu ili ubrzanog rasta.
-Praćenja simptoma preeklampsije, praćenje poremećaja prezentacije ploda, položaja, držanja, stava. -Praćenje nastupa pogoršanja ili komplikacija u žena sa pregzistentnim bolestima.
-Davanje savjeta o promjenama u tijelu koje su već nastupile ili koje se tek pojavljuju kako bi smanjili strah i nepovoljne posljedice koje strah i nesigurnost mogu izazvati.
U tu svrhu na svakom sljedećem pregledu u trudnoći moramo izmjeriti krvni pritisak, tjelesnu masu, provjeriti eventualnu proteinuriju u urinu, palpirati materični vrat a posle Leopold-Pavlikovim hvatovima pratiti rast maternice, položaj, namještaj, držanje i stav djeteta.
Istodobno pri pregledima tokom trudnoće rade se i planiraju ultrazvučni pregledi. Kod nas se provode naj manje tri pregleda ultrazvukom: prva potkraj prvog tromjesečja, druga oko 20-22 nedelje gestacije i treća potkraj trećeg trimestra. Broj ultrazvučnih pregleda može biti i veći posebno ako za to postoje indikacije.
Pri svakom ultrazvučnom pregledu procjenjuje se rast djeteta i normalan razvoj njegovih organa i organskih sistema, u terminu se naravno dodatno procjenjuje njegov stav, držanje , položaj i prezentacija.
U toku trudnoće antenatalna zaštita treba da stavi naglasak na kvalitetu a ne samo na broj pregleda.
Danas savremena antenatalna zaštita omogućava liječenje velikog broja trudnica oboljelih od preegzistentnih bolesti ili bolesti trudnoće a kod nekih indikacija je omogućeno i liječenje nerođenog djeteta. Briga za rođeno nezrelo i bolesno novorođenče razvija se brzo i uspješno.
Premda postoje dvojbe, najnovije studije potvrđuju usku povezanost između kvalitete antenatalne zaštite i perinatalnog odnosno ranog neonatalnog umiranja. Pokazalo se da je ukupni perinatalni mortalitet moguće smanjiti za oko 35% ako se uspiju spriječiti one perinatalne smrti koje današnja medicina može spriječiti.
Šta se najčešće može otkriti na tim pregledima i koliko rana dijagnostika može uticati na ishod trudnoće?
Na tim pregledima u trudnoći može se pratiti razvoj ploda, posteljice i maternice kroz različite faze trudnoće.
Ultrazvuk kao dijagnostička metoda već godinama je od neprocjenjiive važnosti u svim granama kliničke medicine. Posredništvo tu nije iznimka već suprotno, ono je grana medicine koja bi u svemu velikom dijelu bila nezamisliva bez primjena ultrazvučne tehnologije.
Transvaginalni ultrazvuk je zlatni standard pregleda u ranoj trudnoći.
Rani ultrazvuk ( 6-12 nedjelja gestacije):
Potvrda trudnoće (prisustvo gestacijske vrećice ili embriona), broj plodova (jednoplodna ili višeplodna trudnoća), lokacija trudnoće (isključivanje vanmaterične trudnoće), procjena gestacijske starosti i termin porođaja.
Rani screening ( 11-14 nedelja gestacije):
Kako bi se otkrile moguće hromozomopatije i malformacije ploda radi se ultrazvučni pregled između 11-14 nedjelje gestacije.
Iako je formiranje svih vitalnih organa ploda završeno već u 12 nedjelji gestacije kod dužine ploda od 50 mm ultrazvučni pregled je najbolje raditi u 13 ili 14 nedjelji gestacije. U tom periodu dužina ploda je 75-90 mm a on u maternici zauzima takav položaj da ga je moguće prikazati u cijelosti odnosno sve njegove važne anatomske strukture.
Pri tom pregledu se traže mogući ultrazvučni markeri na hromosomske aberacije a to su promjene koje se mogu vidjeti ultrazvukom a koje u manjem ili većem procentu mogu ukazivati da se radi o genetskoj anomaliji. Drugim riječima oni se mogu naći i kod potpuno zdravih plodova. Prema njihovoj povezanosti sa hromosomskim anomalijama oni se dijele na velike i male markere.
Najznačajni markeri su : debljina nuhalnog nabora, frontookcipitalni ugao, dužina nosnih kostiju, doplerski protok na venskom duktusu, trikuspitalna regurgitacija.
Pored toga je bitno: rani pregled anatomije ploda (lobanja, mozak, srce, udovi, trbušna stijenka), položaj posteljice.
Organ screening (18-22 nedelje gestacije):
Uraditi detaljan anatomski pregled organa i organskih sistema (mozak, srce, jetra, bubrezi, kičma, udovi, lice).
Zatim uraditi pregled na moguće urođene anomalije ploda, položaj i struktura posteljice, kolicina plodove vode (previše ili premalo), rast i težina ploda, pol djeteta (ako se želi znati).
UZ pregledi u trećem trimestru (28 nedelja gestacije i posle):
Praćenje rasta i procjena težine ploda, položaj ploda ( glavicom, karlicom, poprečno), stanje posteljice (zrelost, funkcija, odvajanje), mjerenje količine plodove vode, Dopler ultrazvuk (protok krvi kroz pupčanu vrpcu, srce i glavne krvne sudove ploda “bitno kod sumnje na zastoj u rastu ili Rh senzibilizaciju”)
Dodatno se može otkriti :
Višak ili manjak plodove vode, intrauterini zastoj u rastu IUGR, rizični znaci prijevremenog porođaja (npr skraćen cervix), neki genski ili hromosomski poremećaji kroz indirektne markere.
Na koje simptome trudnice trebaju posebno obratiti pažnju između redovnih pregleda?
- Simptomi na koje posebno treba obratiti pažnju su:
- Krvarenje iz vagine ( svježa krv, ugrušci ili obilno krvarenje ),
- Stalan bol u donjem dijelu stomaka ili u leđima (može ukazivati na prijevremene kontrakcije ),
- Iznenadno oticanje plodove vode ( postepeno ili obilno curenje tečnosti ),
- Iznenadno ili značajno smanjenje pokreta ploda nakon 24 sedmice gestacije,
- Jaka i uporna glavobolja, smetnje vida ( zamagljenje vida ili bljeskovi pred očima, duple slike ),
- Nagli i jaki otoci lica, ruku ili nogu ( sve ovo može biti znak preeklampsije ),
- Visoka temperatura (preko 38 stepeni Celzijusa), praćena tresavicom ili bolovima,
- Bol ili peckanje pri mokrenju, krv u urinu ( riječ je o mogućoj infekciji),
- Uporno povraćanje ili nemogućnost uzimanja hrane,
- Stalni svrab kože posebno dlanova i stopala (može biti znak poremećaja rada jetre u trudnoći – holestaza ),
Koliko je važna saradnja trudnice sa ginekologom i pridržavanje preporuka koje dobije tokom kontrola?
- Saradnja trudnice sa ginekologom i pridržavanje preporuka je izuzetno važno jer to direktno utiče na zdravlje majke te na zdravlje rast i razvoj ploda.
- Pravovremena terapija ( folna kiselina, preparati željeza – redovno uzimanje suplemenata smanjuje rizik od defekta neuralne cijevi ili anemije ), lijekovi za smanjenje pritiska (ako je potrebno).
- Pridržavanje uputa u načinu ishrane i načinu života ( pravilna ishrana, fizička aktivnost, odmor, izbjegavanje alkohola, cigareta i nekih lijekova ) .
- Redovne kontrole i ultrazvucni pregledi daju priliku da se reaguje na vrijeme ako nešto nije u redu.
- Praćenje i javljane simptoma koje ginekolog istakne kao bitne doslovno mogu spasiti trudnoću.Planiranje porođaja (ako postoje rizični faktori, ginekolog može odlučiti da je potrebna češća kontrola ili poseban način vođenja porođaja ).
Da li sve trudnice trebaju raditi dodatne pretrage (npr. ultrazvuk u 3D/4D tehnici, laboratorijske analize), ili to zavisi od individualnih indikacija?
Ovisno o kojoj pretrazi je riječ, osnovni pregled za sve trudnice je isti ali ne rade sve trudnice iste dodatne pretrage. Rade se samo one dodatne pretrage za koje postoji medicinska potreba ili je posebna želja trudnice.
Mogu se raditi:
- Prošireni hormonski testovi funkcije štitne žlijezde ( naravno ako postoji sumnja na poremećaj ),
- Dodatni testovi na infekcije ( ako trudnica ima simptome ili riziko faktore ),
- Genetski testovi / NIPT (neinvazivni prenatalni test nije obavezan ali mnoge trudnice ga žele uraditi zbog sigurnosti ),
- 2D ultrazvuk daje gotovo sve potrebe medicinske informacije (3D/4D ultrazvuk daje bolju vizualizaciju lica, kičme, ekstremiteta – ako postoji sumnja na anomaljiu ploda ), može se raditi i po želji roditelja radi realistične slike bebe.
- Doppler ultrazvuk radi se kada postoje sumnje na zastoj u rastu, Rh senzibilizaciju, probleme sa protokom,
- Invazivne pretrage kao Amniocenteza se rade samo ako postoji visok rizik od genetskih poremećaja ili loš nalaz sa skrininga.
Koja je vaša poruka trudnicama koje možda izbjegavaju ili odgađaju redovne preglede?
Vjerujem da trudnicama pregledi znaju biti naporni, po nekada izgledaju nepotrebni ili izazivaju stres pa ih zbog toga izbjegavaju ili odgađaju. Sve to nosi veliki rizik i to ne bih trebale raditi. Ono što bi trebale znati da mnoge komplikacije nemaju simptome odmah ( povišen pritisak, gestacijski dijabetes, zastoj u rastu ploda) to se sve često otkrije tokom rutinskih pregleda. Prevencija je daleko sigurnija i bolja od liječenja, na vrijeme otkriven problem može se kontrolisati i trudnoća spasiti. Praćenje razvoja ploda (ultrazvučna mjerenja pokazuju da li beba dobija dovoljno kisika i hranjivih materija). Za trudnicu je daleko sigurnije da se redovno kontrolišu krv, urin i opšte stanje trudnice. Bitno je voditi evidenciju i zapisivati simptome te o tome pitati doktora. Treba naći ginekologa od povjerenja gdje postoji dobra uzajamna komunikacija i uzajamni osjećaj poštovanja. Ako je potrebno u sve uključiti partnera ili blisku osobu.
Kako moderni pristupi i savremena oprema olakšavaju praćenje trudnoće u odnosu na ranije?
Napredak u cjelokupnoj medicini je ogroman pa je i praćenje trudnoće danas daleko preciznije, sigurnije nego što je to bilo ranije. Moderni pristup u mnogome pomaže i olakšava vođenje trudnoće u odnosu na to kako se to ranije radilo.
Nekada se trudnoća uglavnom pratila klinički (mjerenjem stomaka, slušanje otkucaja ploda drvenom slušalicom i pratili se opšti simptomi majke). Danas se za to koriste moderni ultrazvučni aparati, laboratorijske pretrage, genetski testovi. Sve to omogućava otkrivanje problema mnogo prije dobivaju se precizniji podaci te se problemi u trudnoći mogu otkriti i prije nego što se pojave ozbiljni simptomi.
