Dr. Jovana Hrisa Samardžija: Terapija karijesa ranog detinjstva (KRD)

Piše: Dr. Jovana Hrisa Samardžija, specijalista dječje i preventivne stomatologije

Dr. Jovana Hrisa Samardžija je specijalista dječje i preventivne stomatologije, a kao dječji stomatolog radi na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Istočnom Sarajevu.

Karijes ranog djetinjstva (KRD) je u porastu u mnogim zemljama i predstavlja značajan zdravstveni problem posebno u socijalno ugroženim zemljama.

KRD se definiše kao prisustvo jedne ili više pokvarenih, nedostajućih ili ispunjenih površina zuba na bilo kom primarnom zubu kod djece u dobi od 71 mjeseci ili mlađe.

Karijes ranog detinjstva (cirkularni karijes, sindrom dečije flašice, karijes mliječnih zuba, karijes dojenja) je specifična forma karijesa mliječnih zuba koga karakteriše rani početak, atipična i specifična lokalizacija, akutni tok, brzi nastanak komplikacija, generalizacija i često teške posljedice. Njegovo prisustvo dovodi do poremećaja ishrane zbog bolova ili nedostatka zuba, pojave dentoalveolarnih infekcija, mogućnosti oštećenja zametaka stalnih zuba, oboljenja digestivnog trakta, česte pojave respiratornih infekcija i poremećaja opšteg fizičkog razvoja deteta. Sve navedeno dovodi do manje tjelesne težine kod djece.

Terapija karijesa ranog detinjstva zavisi od momenta javljanja ljekaru, progresije karijesnih lezija, psihološkog tipa deteta, uzrasta, zdravstvenog stanja i spremnosti roditelja na saradnju.

Ako je karijes otkriven rano, kada su na zubima uočljiva samo demineralizacija u obliku bijelih mrlja, terapija se svodi na podsticanje remineralizacije primjenom fluorida u različitim oblicima, te promjenom načina ishrane pacijenta. Da bi ti postupci bili učinkoviti potrebno je posjetiti stomatologa, koji će procijeniti karijes rizik, te eventualno preporučiti dodatne preventivne i terapijske mjere.

Ako je karijes toliko uznapredovao da su lezije vidljive okom, stomatolog će ukloniti onaj dio koji je zahvaćen kako bi se zaustavila progresija, koristeći različite materijale za nadokandu.

Ako je karijes zahvatio pulpu zuba, treba postaviti pravilnu dijagnozu i na osnovu toga sprovesti odgovarajući postupak, kako bi se pulpa izliječila i kako bi se zub zadržao do prirodne smjene. Međutim, ako su prisutne upale, apscesi ili gnojne fistule, zub treba izvaditi.U onim slučajevima kada se ne može spasiti, kada je destrukcija zuba prevelika, radi se ekstrakcija tog zuba.

Cilj je da se zaustavi akutni napad karijesa, obezbjedi funkcija, pravilan razvoj govora, prostor za nicanje i pravilnu postavu stalnih zuba.

To podrazumeva:

1. konzervativnu terapiju, pri čemu se za restauraciju koriste glas-jonomer cementi, metalne krunice, kompozit, amalgam;
2. atraumatski restaurativni tretman (ART);
3. ekstrakciju mliječnih zuba;
4. protetsku rehabilitaciju.
5. Konzervativna terapija karijesa ranog detinjstva

Konzervativna terapija karijesa ranog detinjstva se u osnovi ne razlikuje od terapije drugih karijesnih lezija, ali je znatno teža. Karijesne lezije su obimne, zahvataju više površina zuba, razaraju cijelu krunicu pa je teško obezbjediti formu retencije i otpora pri obradi kaviteta. Izbor materijala za restauraciju mlečnih zuba zavisi od: uzrasta djeteta, karijes rizika, saradnje djeteta, uznapredovalosti karijesa, karakteristika različitih materijala.

Glas-jonomer cementi su materijali izbora u dječjoj stomatologiji. Najviše se koriste zbog svojih dobrih osobina, a to su: biokompatibilnost, adhezivnost za gleđ i dentin, oslobađanja fluora i antikariogenog efekta koji se postize trostrukim dejstvom (pospešuje remineralizaciju gleđi, zamjenjuje hidroksiapatit fluorapatitom tako da povećava otpornost površinskih slojeva gleđi, sprečava akumulaciju plaka djelujući antimikrobno), koeficijenta termičke ekspanzije i kontrakcije koji je blizak gleđi i dentinu, ne zahteva idealno suvo polje rada. Nedostaci glas- jonomer cementa su nedovoljna mehanička otpornost i osetljivost na disbalans vode, zbog čega posle njegovog postavljanja neophodno je obezbjediti zaštitu od vlage do momenta potpunog vezivanja što se postiže zaštitom ispuna različitim vrstama lakova. Estetske osobine su poboljšane dodatkom smola.

Metalne krunice su fabrički modelovane krunice, pripremljene po veličini. Metalnim krunicama se uspostavlja anatomski oblik zuba, obezbjedjuje okluzija i visina zagrižaja, kontaktne površine i zaštita interdentalnog prostora. Indikovane su za zbrinjavanje karijesa mliječnih zuba koji je zahvatio veliki deo krunice, za definitivno zbrinjavanje endodontski liječenih mliječnih zuba, hipoplastičnih mliječnih i stalnih zuba kao i kod djece visokog karijes rizika. Dobre osobine su postojanost, dimenzionalna stabilnost, štite preostalu zubnu supstancu, a loše osobine su estetska inferiornost i neophodna je saradnja pacijenta.

2. Atraumatski restaurativni tretman

Atraumatski restaurativni tretman (ART) je postupak koji podrazumjeva upotrebu ručnih instrumenata, kao što je oštar ekskavator za uklanjanje karijesom izmenjenog zubnog tkiva pri čemu se restauracija vrši primenom glas-jonomer cementa. To je minimalno invazivna, bezbolna procedura, kojom se redukuje broj mikroorganizama, isključuje potreba za anestezijom. Sprovodi se u slučaju postojanja malih kaviteta koji su dostupni za rad sa ručnim instrumentima.

3. Ekstrakcije mlečnih zuba

Gangrenozni mlečni zubi se vade. Ako je dijete spremno za saradnju, indikovano je liječenje pulpitičnih mliječnih molara ( posebno drugih ) i očnjaka.

4. Protetska rehabilitacija

Protetska terapija karijesa ranog detinjstva se izvodi nakon završene konzervativne sanacije usta i zuba i ekstrakcije zuba koji se ne mogu sanirati. Parcijalne proteze se ne izrađuju dok dijete ne napuni tri godine zbog nezavršenog nicanja mliječnih zuba, odsustva saradnje, neshvatanja značaja terapije, mogućnosti gutanja ili aspiracije dijelova proteze. U situacijama gdje je usled komplikacija karijesa izvađeno više zuba bilo u bočnoj ili interkaninoj regiji, što remeti osnovne funkcije – žvakanje i govor i istovremeno stvara preduslov za gubitak prostora za stalne zube, poremećaj okluzije, artikulacije i međuviličnih odnosa, pacijenti se moraju protetski rehabilitovati izradom mobilnih parcijalnih proteza.

Krunice od nehrđajućeg čelika

Krunice od nehrđajućeg čelika ( Stainless Steel Crowns- SSCs) mogu se prilagoditi svakom mliječnom molaru i mogu se cementirati kako bi se osigurala trajna restauracija zuba, a one traju sve do normalne smjene zuba. Najčešće je primjenjivanja vrsta nadoknade u dječijem uzrastu kod izrazitih destrukcija zubnog tkiva. (23)

Indikacije za primjenu čeličnih krunica su:

• Na mliječnim molarima sa ekstezivnom formom karijesa
• Restauracija na mliječnim kutnjacima kod akutnog i rampantnog karijesa
• Nakon endodontskog tretmana zuba
• Restauracije zuba s nasljednim poremećajima
• Kao nosač za čuvare prostora
• Restauracija nakon traumatske ozlijede zuba
• Zaštita molara kod djece s bruksizmom

Preventivne mjere i smjernice u borbi protiv karijesa ranog detinjstava

Tendencija povećanja broja oboljele djece od KRD-a je upozoravajuća činjenica, bez obzira na to što je poznato da je karijes oboljenje koje se može spriječiti. Veoma jednostavnim i jeftinim metodama koje se mogu primeniti na nivou porodice, gdje se stiču prva znanja i navike u održavanju oralne higijene, može se spriječiti ili usporiti razvoj ove bolesti. Posebnu ulogu imaju država i zajednica, kao i profesionalno osoblje u prepoznavanju značaja KRD-a i otkrivanju mjera prevencije, čijom primenom će se smanjiti prevalencija i uspostaviti kontrola bolesti.

Promocija zdravlja, dobro osmišljene strategije i preventivni programi neki su od načina djelovanja koji su se pokazali kao efikasni.

Uloga porodice u prevenciji KRD-a

Dobra oralna higijena i upotreba pasti sa fluoridima najvažniji su faktori prevencije karijesa. Djeca starosti do 8 godina nisu sposobna da peru zube samostalno, zbog čega je kvalitetna oralna higijena odgovornost roditelja. Upotreba adaptiranih pasti sa koncentracijama fluorida (do 1000 ppm) u maloj količini (veličina ‘zrna graška’), preporuka je Evropske akademije za dečju stomatologiju (EADS). Znanje o faktorima rizika i prevenciji KRD-a veoma je važno za roditelje, a stiče se u toku prve posete stomatologu.

Preventivne strategije

Primarna prevencija karijesa nema samo ulogu u očuvanju zdravlja usta i zuba već i u smanjivanju potreba za restorativnim i hirurškim intervencijama. Kako je KRD rezultat međusobnog djelovanja oralnih bakterija, supstrata i domaćina, kao i uticaja porodice, ekonomskog i socijalnog stanja  u vezi su sa strategijama koje se fokusiraju na prevenciju bolesti.

Primena fluorida u prevenciji KRD-a

Mnoge nacionalne i internacionalne organizacije, udruženja i vlade (Svetska zdravstvena organizacija (SZO), Američko stomatološko udruženje (ASU), Američka akademija za dečju stomatologiju (AADS), Kanadsko stomatološko udruženje (KSU), Kanadska akademija za dečju stomatologiju (KADS) i druge) prepoznale su i podržale primjenu fluorida, kao bezbjednu i visoko efikasnu strategiju u cilju prevencije i kontrole karijesa. Postoji veliki broj preparata fluorida.

Lokalni fluoridi – Fluoridi za lokalnu primjenu su takođe efikasni u prevenciji karijesa. Kohranov pregledni članak otkriva da lakovi sa fluoridima značajno redukuju karijes i u mliječnoj i u stalnoj denticiji. U populaciji sa visokim rizikom preporučuju se četiri aplikacije laka, u periodu između 9. i 24. meseca života.

Sistemski fluoridi – su pogodni za primjenu kod djece sa visokim rizikom za karijes i mogu biti neophodni ukoliko ne postoje drugi izvori fluorida za primjenu, kao što su paste za zube ili voda. Ipak, ne postoje konzistentni podaci o efikasnosti ovog načina primjene fluorida u prevenciji karijesa u mliječnoj denticiji4čina i preporuka za njihovu primjenu.

Preporuke

1) podizanje zdravstvene svijesti i znanja roditelja/staratelja, stomatologa, oralnih higijeničara, ljekara, medicinskih sestara, drugih zdravstvenih radnika i ostalih aktera, vezano za KRD.

Cilj preventivnog programa je, ne da sanira oboljenja, već da promijeni svijest, prvenstveno kod roditelja, o značaju zdravlja svojiih i zuba kod svoje djece, da zdrvlje prvenstveno zavisi od njih samih i navika koje će sprovoditi u porodici. Zemlje koje su postigle rezultate u smanjenju oboljenja zuba, najvažniju aktivnost posvećuju u periodu „prvih 1000 dana“, dakle trudnoća i prve dvije godine života. Upravo u tome periodu roditelji imaju i najveću motivaciju za stvaranjem novih navika. Suština svakog efikasnog programa je:

-Preventivni stomatološki pregled u trudnoći na koji bi trebalo da upućuje ginekolog. Pregled nije samo klinički skrining stanja zuba i eventualna njihova sanacija, već dijagnoza i uticanje na promjene nezdravih navika.

-Preventivni stomatološki pregled u prvoj godini života. Na pregled kod stomatologa upućuje pedijatar. On se ne sastoji samo od pregleda usne duplje i zuba, već je najvažnija stavka određivanje karijes rizika. Zatim su tu i detaljne instrukcije o nekariogenoj ishrani i pravilnoj oralnoj higijeni kompletne porodice, i to ne samo kao kratka priča, već preko direktne provjera i obuke roditelja. Na kraju se roditelji moraju naučiti da redovno posmatraju zube svoga djeteta i da primijete prve znake oboljenja, bijele i žute mrlje. Kod djece bez rizika, kontrole mogu da budu na 6 – 12 mjeseci.

2) ograničavanje unosa šećera u hrani i piću, i izbegavanje slobodnih šećera, kod djece mlađe od dvije godine.

Sokići se ne preporučuju prije prve godine i nikako u flašici i tokom noći. Svaki noćni obrok je rizičan, pa i samo dojenje, pogotovu ako je praćeno sa lošom higijenom zuba, konzumacijom obroka sa šećerima i prisustvom defekata u gleđi(razvojne promene). Od količine slobodnih šećera, za razvoj karijesa je mnogo važnija učestalost i vrijeme njihovog unosa. Više od tri unosa je veoma rizično, i pogotovu ako je to između obroka i noću. Slobodne šećere na površini zuba metabolišu kariogene “acidogene bakterije” poput S. Mutansa, Veillonella, Prevotella, pa i gljivice iz roda Canidde albicans, i kao nus product oslobađaju se organske kiselina. Kisela sredina potiskuje ostale “korisne vrste” iz oralnog biofilma na površni zuba i dovodi do još većeg umnožavanja kariogenih.

3) održavanje oralne higijene četkanjem uz korišćenje paste za zube sa minimum 1000 ppm fluorida kod sve djece, korišćenjem količine paste za zube u skladu sa uzrastom djeteta.

Kod beba i djece, zbog gutanja paste i mogućeg razvoja fluoroze, nisu korišćene optimalne koncentracije fluorida (preko 1000 ppm). Dokazano je da manje koncentracije nemaju preventivni efekat i da je to i jedan od ključnih razloga zašto je KRD u porastu, a nije kod stalnih zuba. Zbog toga su i promijenjeni protokoli, pa se danas djeci preporučuju paste sa većim sadržajem fluorida, ali koje se nanose u manjim količinama i to u zvisnosti od rizika. Nažalost, danas je izražena antifluor kampanja, potpomognuta snažnim internet teorijama zavjere, i prema nekim istraživanjima i do 30% trudnica i roditelja odbija da koristi fluor paste.

Sa pranjem zuba treba započeti odmah po njihovom nicanju, uz korišćen je aktivne zubne paste! Kariogene bakterije dospijevaju u bebina usta iz spoljašnje sredine u periodu nicanja zuba. Prenosioci su najbliži ukućani, a prije svega majka. Zbog toga je i KRD porodično oboljenje, jer je neophodno da usna duplja ukućana bude čista i sanirana. Na žalost oralno zdravlje kod odraslih u regionu je na veoma niskom nivou. Jedva 50-60% osoba izjavljuje da svakodnevno pere zube, manje od 10% trudnica je bez karijesa, a prosječno ima i po 15 oboljelih, plombiranih ili izvađenih zuba.

4) obezbjeđenje pravovremenih preventivnih savjeta tokom prve godine života od strane zdravstvenog radnika ili komunalnog zdravstvenog radnika (na primer, gde je moguće prilikom redovnih vakcijancija), a zatim uput dečjem stomatologu kako bi se obezbjedila sveobuhvatna njega.

Kako smanjiti učestalost i posljedice KRD?

• KRD je multifaktorijalno oboljenje, tako da ne postoji lako i jednostavno rješenje koje bi odgonetnulo ovu zagonetku. Da bi se omogućila prevencija KRD, neophodno je aktivno djelovanje različitih učesnika koji mogu uticati na različite aspekte etiologije karijesa.

Primarna prevencija KRD:

• programske mjere na nivou zajednice,
• sprječavanje novih slučajeva oboljenja na individualnom nivou.

Sekundarna prevencija KRD:

• kontrola inicijalnih lezija (bijele mrlje) prije nego što dođe do nastanka kaviteta,
• zaustavljanje uznapredovalih lezija kada god je to moguće.

Tercijarna prevencija KRD:

• neinvazivne mjere prevencije karijesa,
• adekvatne terapijske mjere kako bi se sačuvali zahvaćeni mliječni zubi.