Apendektomija je zlatni standard liječenja akutnog apendicitisa.
Intervju: Dr. Indira Džeko, specijalista opšte hirurgije
Dr. Indira Džeko, specijalista opšte hirurgije u Kantonalnoj bolnici „dr. Safet Mujić“ u ovom intervjuu dijeli svoje dragocjeno iskustvo i stručne savjete koji mogu biti od pomoći roditeljima da prepoznaju ozbiljnije zdravstvene probleme kod svojih mališana. Kroz razgovor, dr. Džeko otkriva kako prepoznati simptome upale slijepog crijeva, bruh ili kilu, te kada je nužno potražiti medicinsku pomoć. Njen stručni pogled na najčešće hirurške zahvate kod djece, poput apendicitisa i operacija kila, nudi korisne informacije o tome kako se pripremiti za operaciju i što očekivati u procesu oporavka. U nastavku vam donosimo intervju.
Šta Vas je inspirisalo da postanete hirurg i koliko je zahtjevan Vas posao?
Hirurgija omogućava konkretan pristup problemu sa pronalaženjem najoptimalnijeg operativnog tretmana za pacijente koji u većini slučajeva predstavlja spašavanje života. Taj idealan spoj manuelnih vještina i teorijskog znanja, te svakodnevni izazovi sa kojima se suočavamo u operacionoj sali me potaklo da i ja jednog dana želim postati hirurg. Radom se stiče sigurnost, dobivaju bolji rezultati u samom liječenju i poboljšanju kvalitete života pacijenta sto daje osjećaj satisfakcije ali i motivacije. Posao hirurga je jako zahtjevan sa obzirom na dinamiku, težinu operativnih zahvata, velik obim posla i izloženost raznolikoj patologiji. Posla nikad ne manjka, od redovnog rada, 24 satnih dežurstava do noći provedenih u sali. U hirurgiji jednostavno nemate radno vrijeme, jer briga za pacijenta i liječenje nije i ne bi trebala biti ograničena na radno vrijeme.
Prema Vašem dosadašnjem iskustvu, koji su najčešći izvođeni operativni zahvati kada su u pitanju mali pacijenti?
Najčešće izvođeni operativni zahvati kod djece su adenotonzilektomija, hernioplastika (plastika prednjeg trbusnog zida zbog umbilikalne i ingvinalne hernije) i apendektomija. Akutni apendicitis je najčešći razlog hitne operacije kod djece. Otprilike 20-20% djece koja se javlja liječniku zbog akutno nastale boli u trbuhu ima akutni apendicitis. Ingvinalne (preponske) hernije se češće javljaju kod nedonoščadi te od 1-5% dojenčadi i djece, i učestalije su kod dječaka 6x vise nego djevojčica. Pupčana hernija javlja se u 15% ( i do 30% ovisno o rasi ) novorođenčadi, dok su kod nedonoščadi 2x učestalije.
Šta su kile kod djece i kako nastaju?
Hernija po već dobro poznatoj definiciji (kila, bruh) predstavlja izbočenje/ ispupčenje gdje se tkivo ili dio organa pomakne izvan trbušne šupljine u kojemu normalno leži. Kod djece su najčešće umbilikalne (pupčane) i ingvinalne hernije. Ingvinalna hernija se javlja kao izbočenje u preponama ili se širi u skrotum ili stidne usne. Pupčane hernije se prezentuju kao izbočenje u području pupka. Faktori rizika koji povećavaju mogućnost pojave hernija kod djece su porođajna težina, spol, genetska predispozicija, razna medicinska stanja- kao nespušteni testisi, cistična fibroza, te sindromi kao Beckwith Weidemann sindrom, trisomije 13, 18 i 21.
Koji su simptomi koji bi mogli ukazivati na kilu kod djeteta?
Najčešći simptomi su vidljivo ispupčenje na trbušnom zidu koje postaje veće tokom naprezanja, a može se javiti i bol ili osjetljivost oko prepona ili donjeg dijela trbuha. Simptomi kod ukliještene (zaglavljene) hernije gdje dolazi do opstrukcije sadržaja kilne vreće su osim već navedenih nadimanje, vrućica, mučnina, povraćanje, crvenilo, osjetljivost oko mjesta hernijacije, iznenadni i jaki bolovi u abdomenu ili preponama. Pupčane kile se često same zatvaraju nekoliko godina nakon rođenja. Manje od 1,27cm (pola inča) imaju 85% šanse da se zatvore bez operacije te se one obično prate u počeku. Za defekte veće od 1 cm u dobi od 3 do 4 godine koje su simptomatske i koje se ne zatvaraju, treba sanirati operacijom.
Da li se kila uvijek mora operisati ili postoje slučajevi kada se može pratiti?
Inguinalne hernije nikada ne prolaze same i imaju veći rizik od inkarceracije i komplikacija nego pupčane kile. Operacija umbilikalne hernije zahtijeva mali rez ispod ili kroz pupak a za preponsku u preponi. Hirurg reponira sadržaj iste u abdomen te zatvara kilni otvor sa šavovima, u nekim slučajevima se odstrani dio kilne vreće ili pak kod uklještenja odstrani i ukljesteni sadržaj ( dio trbušne maramice, dio gangrenozno izmijenjenog crijeva ukoliko je uklještenje trajalo duže).
Koji su prvi znakovi apendicitisa kod djece?
Bol u stomaku je dosta nespecifičan simptom. Upala u narodu zvane „upala slijepog crijeva“ odnosno medicinski ispravnog –apendicitis. Najvažniji faktor nastanka je intraluminalna opstrukcija crvuljka (limfoidna hiperplazija, strano tijelo, paraziti ili zgusnuti feces- fekolit). Crvuljak je mali crvoliki izdanak slijepog crijeva (cekuma) koji se nalazi u dnu stomaka na desnoj strani. Operacija dstranjenja crvuljka (apendektomija) zbog akutnog apendicitisa je jedna od najčeće izvođenih operativnih zahvata kod djece u dobi od 10 -18 godina, iako se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi. Počinje kao mukla bol u središnjem dijelu trbuha (visceralnog porijekla) koja se javlja naglo i sa vremenom nakon 6-12 sati bol je somatskog karaktera (posljedica je zahvaćanja parijetalnog peritoneuma), lokalizira se u donjoj desnoj strani trbuha. Dijete može imati povišenu tj. temparaturu, gubitak apetita, dijareju, mučninu i nagon na povraćanje, poteškoće sa hodanjem, i bol se može pogoršavati kada skače ili kašlje.
Kako roditelji mogu razlikovati bolove u stomaku od ozbiljnijih stanja poput apendicitisa?
Često bol u stomaku kod djece izaziva strah kod roditelja. Slični simptomi su i kod trovanja hranom, crijevnih infekcija, premenstrualne boli i puknuća ciste kod djevojcica kod djevojčica, urinarne infekcije itd. Razlikovati se moze po tome sto se bol javlja naglo, konstantna je, traje i opšte stanje djeteta se pogoršava. Može biti praćeno je mučninom, povraćanjem i povišenom tj temparaturom. Tokom 6-12 sati bol lokalizirana u desnom donjem kvadrantu abdomena treba posumnjati na upalu crvuljka i javiti se hirurgu na pregled. Postoje i atipični oblici apendicitisa koji otežavaju dijagnozu, a najčešće su posljedica smještaja crvuljka ili dobi bolesnika.
Da li uvijek mora doći do do operacije ili postoje situacije kada se može liječiti drugačije?
Apendektomija je zlatni standard liječenja akutnog apendicitisa. U većini slučajeva se radi hirurško odstranjivanje crvuljka, najviše zbog mogućeg razvoja komplikacija koje se onda dosta teže hirurški saniraju a pacijentu je opšte stanje dosta lošije. Procedura se radi na dva načina laparoskopski i klasično. Laparoskopska procedura se odnosi na nekoliko malih rezova u donjem desnom dijelu stomaka djeteta, i nakon insuflacije zraka uvodi se kamera kroz jedan od rezova. Pod kontrolom oka se uvode jos dva radna trokara te se potom instrumentima za laparoskopiju odstrani crvuljak i pošalje na patohistološku dijagnostiku. Plasira se dren i rezovi se zatvore sa kožnim šavovima. Ova vrsta apendektomije ima kraće vrijeme oporavka i nižu stopu infekcije. Klasično otvoreni pristup u hirurškom liječenju se odnosi na veći rez u donjem desnom dijelu stomaka, razdvajanjem slojeva prednje trbušnog zida i ulazak u trbušnu šupljinu te odstranjivanje crvuljka. Otvorenu operaciju koristimo danas samo kod komplikacija i ukoliko nismo u mogućnosti istu izvesti laparoskopski.
U blažim slučajevima gdje se tegobe ne pogoršavaju može se liječiti antibioticima. Uspješnost konzervativnog liječenja akutnog apendicitisa je 97% sa stopom recidiva od 14%. Najčešće se koristi cefalosporin u kombinaciji sa metronidazolom, a zatim slijedi pencilin u kombinaciji sa inhibitorom beta laktamaze te kinoloni. Najčešća primjena antibiotka je intravenski 3 dana a potom peroralna primjena 5-7 dana.
Šta se desava ako se upala slijepog crijeva ne prepozna na vrijeme?
Ako se upala crvuljka ne prepozna na vrijeme i ne ordinira se antibiotska terapija ili ne uradi operativni tretman mogu se razviti komplikacije. Ako se infekcija ili upala komplicira može doći do gangrene ( odnosno nekorze i propadanja tkiva) i perforacije (puknuća) crvuljka a samim tim i izlijevanja fekalnog sadržaja u trbušnu šupljinu, formiranja gnojnih kolekcija, širenja infekcije na trbušnu šupljinu i sepse. Sama procedura se danas smatra niskorizičnom ukoliko se prepozna na vrijeme. Postoperativno također mogu nastupiti komplikacije u vidu infekcije, apscesa (džepova gnoja) i opstrukcije tankog crijeva najčešće u vidu formiranja priraslica.
Nakon operativnog zahvata kako ide oporavak?
Nakon operativnog tretmana većina djece se brzo oporavlja i nemaju nikakvih ograničenja sa hranom. Ovisno o lokalnom nalazu intraoperativno i opštem stanju djeteta, dijete će možda trebati ostati u bolnici nekoliko dana nakon operacije (radi praćenja opšteg stanja, sadržaja na dren, ublažavanja bolova ili primanja intravenski antibiotika). Međutim, djeca koja se dobro oporavljaju nakon operacije bez značajnih bolova često idu dan po operativnom tretmanu kući. Dijete koje je podvrgnuto laparoskopskoj operaciji može se vratiti svakodnevnim aktinostima 4-5 dana postaoperativno, a djeca koja su rađena klasično 12-14 dana. Potom im se da savjet za njegu operativne rane i antibiotsku terapiju, te se dogovori skidanje konaca i kontrolni pregled.
