Carski rez: Da li želja da se izbjegnu porođajni bolovi može biti opravdanje za ovu vrstu operacije?
Piše: Doc.dr.Emina Ejubović, specijalista ginekologije i akušerstva
Doc.dr.Emina Ejubović je specijalista ginekologije i akušerstva zaposlena na Odjelu ginekologije i porodiljstva Kantonalne bolnice Zenica.
Kao jedini predstavnik Bosne i Hercegovine dobila je nagradu na Svjetskom kongresu iz ginekološke endokrinologije u Firenci 2018.godine. Objavila je više od 10 naučnih radova u svjetskim i domaćim časopisima koji su citirani u Izraelu, Kini i Tajvanu. Koautor je jednog univerzitetskog udžbenika.
U martu 2019.godine izabrana je u zvanje Docenta iz predmeta Ginekologije, akušerstvo i humana reprodukcija na Medicinskom fakultetu Sarajevo School of Science and Technology, te je ienovana i za šefa katedre iz istog predmeta, a angažovana je i u Poliklinici „Sunce“ Zenica.
U zadnje vrijeme sve više žena se odlučuje za dogovoreni carski rez bez da za to postoje medicinske indikacije. Postavlja se pitanje informiranosti o tome šta je zapravo carski rez i da li želja da se izbjegnu porođajni bolovi može biti opravdanje za ovu vrstu operacije.
Carski rez predstavlja rađanje ploda kroz inciziju (rez) trbušnog zida i zida materice, a može biti neophodan u slučaju intervencije kojom se spašava život i majci i bebi. Carski rez se primjenjuje kada se prirodni vaginalni porod štetan za majku ili bebu ili za oboje, kada postoje kontraindikacije za vaginalni porod, ili kada tokom poroda nastupe takva stanja da se trudnoća mora hitno završiti, a vaginalni porod nije moguć ili je nepogodan.
Indikacije za carski rez se dijele na: apsolutne, relativne i proširene.
Apsolutne indikacije su: apsolutno sužena karlica, anomalije i druga oboljenja genitalnih organa i susjednih organa koji čine prepreku vaginalnom porođaju (tumori previja), poprečni položaj ploda, centralna placenta previja, prijeteća ruptura uterusa, teška abrupcija posteljice (čak i kad je plod mrtav), vulvovaginalni herpes.
Relativne indikacije su: fetopelvina disproporcija, placenta previja marginalis, osteomalatična karlica, EPH gestoze (povišen krvni pritisak u trudnoći), IUGR (intrauterini zastoj rasta ploda), karlična prezentacija, akutni fetalni distres (patnja ploda), diabetes mellitus majke sa komplikacija, raniji carski rez, aloimunizacija, višeplodna trudnoća, primarna inercija uterusa, distocija (zastoj u porodu), ranije načinjena konizacija.
Proširene indikacije su: prijevremeno odlubljivanje posteljice, defleksioni stavovi ploda i anomalije rotacije, prolaps pupčanika, vasa praevia, velamentna insercija pupčanika, ožiljci na uterusu poslije carskog reza ili miomektomije, veziko-cervikalno-vaginalne fistule, kondilomi vulve, vagine i cerviksa, psihoze, starije prvorotke, infertilitet u anamnezi.
Rizici za majku
Visok postotak carskih rezova čini porod opasnim iz sljedećih razloga:
– Rizik da će majka umrijeti nakon carskog reza je četiri puta veći nego nakon vaginalnog poroda, bez obzira na majčino zdravlje.
– Rizik da će majka umrijeti nakon odabranog carskog reza (nema indikacija) je dva na 10000 slučajeva, četiri puta veća nego nakon vaginalnog poroda.
– 20 do 40% žena imaju post-operativne komplikacije – najčešće su infekcije maternice, rane ili urinarne infekcije.
– Ozbiljne infekcije poput zdjeličnog apscesa, septičnog šoka i zdjelične tromboembolije (krvni ugrušak) nisu rijetkost.
– Jedna od 10 žena ima hirurški razdor (puknuće) materice.
– Australijska studija je dokazala šest puta veći rizik od postporođajne depresije tri mjeseca nakon hitnog carskog reza. To može biti posljedica ranog odvajanja mame i bebe.
– Nakon carskog reza žene su manje zadovoljne svojim iskustvom porođaja; manje su sigurne u odnošenju prema bebi; umornije su (čak do četiri godine kasnije); vjervojatnije je da će ponovno biti hospitalizirane i manje je vjerojatno da će dojiti dijete.
– Na funkciju dna zdjelice u manjoj mjeri utječe normalan fiziološki porod, ali u većoj mjeri utječe ako je porod završen forcepsom ili vakuum ekstrakcijom. Treniranje mišića dna zdjelice tijekom ili nakon poroda može tu funkciju poboljšati u kratkom ili srednje dugom roku.
– Istraživanje na velikom broju sudionika pokazao je da carski rez ne štiti dugoročno i značajno dno majčine zdjelice.
Majka se također izlaže značajnom riziku u svim budućim trudnoćama, uključujući: smanjenu plodnost, povećani rizik od izvanmaternične trudnoće, povećani rizik od neobjašnjivih slučajeva mrtvorođene djece: otprilike dvaput češće kod žena koje su prethodnu trudnoću završile carskim rezom, povećani rizik od rupture materice prije ili tokom poroda (otprilike 1 slučaj od 200) i dva do četiri puta više kad je porod induciran ili stimuliran u nekom trenutku, rizik od problema s posteljicom (placenta praevia tj. predležeća posteljica); placentarna abrupcija kad dolazi do ranog odvajanja posteljice; placenta acrreta, kada se posteljica ne može odvojiti, sve povećano za dva do četiri puta. Svi su ovi rizici potencijalno rizični i za život i povećavaju opasnost od smrti novorođenčeta. 7 do 15 puta je povećan rizik od hitne histerektomije nakon porođaja (odstranjenje materice), povećan rizik od krvarenja nakon poroda, ozbiljne anemije, transfuzije krvi, ponovljenog carskog reza i infekcije, zbog svih spomenutih razloga.
Rizici za bebu
Bebe koje su rođene carskim rezom koji nije bio potreban izložene su brojnim rizicima i nepotrebnim intervencijama: bebe rođene carskim rezom propuštaju aktivaciju organa i hormonskog sistema koji se pokreću kad krenu trudovi, uključujući štitnjaču, nadbubrežnu žlijezdu, bubrege, pluća, crijeva, cirukulatorni i imunološki sistem, promjene u imunološkom sistemu traju najmanje šest mjeseci i promjene u crijevnoj flori (prijateljske bakterije) su stalne, gubitak placentarne transfuzije (kad krv i hranjive tvari prelaze od posteljice do bebe sve dok pulsira pupčana vrpca), što može doprinijeti probemima s disanjem i drugim problemima nakon porođaja, pet puta veći rizik od potrebe za intenzivnom njegom nakon poroda, povećan rizik od prijevremenog poroda; oko 10 posto beba je rođeno više od dvije sedmice prerano, povećan rizik od problema s disanjem nakon poroda: manji problemi su 6 puta veći u usporedbi s 3 posto kod vaginalnog poroda, čak i ako je porod bio u terminu, nakon carskog reza 1,6 posto beba treba respirator za ozbiljne disajne probleme u poređenju sa 0,3 posto kod vaginalnih poroda, plućna hipertenzija, od koje 40 do 60 posto zahvaćene djece umire, može utjecati na 3 do 5 od 1000 djece rođene željenim carskim rezom (bez indikacija) u usporedbi sa 0,8 od 1000 djece rođene vaginalnim putem, jedan do dva posto rizika za hirurškom ranom (slučajnim rezom djeteta) tokom operacije, rizici za bebu u svim porodima koji slijede nakon carskog reza uključuju: povećan rizik od prijevremenog poroda, niska porođajna težina, loše stanje na porodu i smrt, zbog svih prethodno navedenih razloga.
Tehnika rada
Prednji trbušni zid može se otvoriti na više načina: središnja infraumbilikalna incizija i poprečni rez po Pfannestiel-u.
Središnja infraumbilikalna incizija (laparotomia mediana inferior)
Ova metoda otvaranja trbušnog zida je jednostavna i brza za izvođenje. Korisna je posebno kod onih stanja gdje je potrebno uraditi hitan carski rez. Rez se pravi od pupka prema simfizi i može se proširiti oko pupka ukoliko je potrebno. Zbog razmicanja pravih trbušnih mišića u toku trudnoće, skoro da i nema potrebe za njihovim razdvajanjem u toku operacije što omogućava brz pristup u peritonealnu duplju.
Poprečni rez po Pfannenstielu (laparotomia suprapubica transversalis sec. Pfannenstiel)
Zbog kozmetičkog efekta je to vrlo često primijenjivana metoda u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Rez se pravi 2 do 3 cm iznad gornje ivice simfize horizontalno ili sa blagim konkavitetom prema gore u dužini od 10 do 12 cm. Poslije reza na koži presijeca se masno tkivo da bi se pristupilo fasciji, koja se presijeca poprečno do krajnjih ivica incizije na koži. Isprepariraju se pravi mišići prednjeg trbušnog zida, čime se omogući longitudinalno otvaranje peritoneuma. Nakon ekstrakcije ploda i zatvaranja reza na uterusu, rez na prednjem trbušnom zidu zatvara se po slojevima.
Rez na materici i ekstrakcija ploda
Najčešće primijenjivan je Dorflerov metod reza na materici. Podrazumijeva poprečni rez kroz tanak donji, distrakcioni segment materice sa blagim konkavitetom prema gore. Rez se pravi skalpelom u dužini od 2 do 3 cm i oko 2 cm iznad fundusa mokraćne bešike. Makazama se zatim uz zaštitu prstiju rez proširi na dužinu od 10 do 12 cm. Kada se otvori zid uterusa, glavica ploda se lagano luksira i porađa se pomjeranjem i podizanjem prema gore uz pritisak fundusa materice od strane operatora ili uz pomoć asistenta. Rađanje ramena ploda vrši se nježno zbog mogućnosti cijepanja reza na materici i otvaranja velikih krvnih sudova bočno od reza na materici, što može dovesti do jačih krvarenja. Rez na materici se šije u tri sloja, pojedinačnim ili produžnim šavovima, u čemu postoje brojne modifikacije.
Komplikacije carskog reza
Procenat komplikacija kod carskog reza i dalje je visok uprkos usavršenoj hirurškoj tehnici, anesteziji, nadoknadi krvi, antibiotskoj terapiji, korekciji biohemijskih i elektrolitskih poremećaja. Komplikacije kod carskog reza javljaju se u 25 do 50% slučajeva. Najčešće intraoperativne komplikacije su: krvarenje, komplikacije anestezije, plućna embolija, povrede okolnih organa (crijeva, mokraćna bešika, ureteri).
Trudnoća i porođaj poslije carskog reza
Trudnoća poslije carskog reza ima svoje specifičnosti i praćena je povećanim rizikom za majku i plod, te se svrstava u kategoriju trudnoća i porođaja visokog rizika. Ukoliko u aktuelnom porođaju postoje identične indikacije kao u prethodnom carskom rezu ili se pojave komplikacije koje su same od sebe indikacije za carski rez ili je prethodno napravljen korporalni (klasični) carski rez, u svim ovim slučajevima trudnoća se mora ponovo završiti carskim rezom.
Strah od porođaja postoji u velikog broja rodilja i zadatak ljekara ginekologa je da pomognu rodiljama da prevladaju svoj strah, kako bi se trudnoća i porod priveli sretnom kraju s najmanje rizika. Carski rez je način operativnog dovršavanja porođaja, radi se o velikom operativnom zahvatu koji ima svoje jasne indikacije kada ga treba činiti. Carski rez nije i neće biti kompletna zamjena za vaginalni porođaj te ga treba činiti onda kad za to postoji opravdan razlog.
