Savremena dijegnostika fetalnih anomalija i hromozomopatija u prvom trimestru
Ultrazvučni fetalni skrining je jedan od najznačajnijih pregleda u trudnoći
Pišu: Prof. dr. sci. Adem Balić, prof. dr. sci. Devleta Balić
BH IVF CENTAR ”Dr Balić”, Tuzla
Od samih početaka pokazuje naklonost ka fetalnoj medicini, te je najveći dio naučnog i stručnog rada iz te oblasti. Poznat je kao autor “Trudničke knjižice” koja je u praktičnoj primjeni skoro 25 godina. Urednik je i autor je univerzitetskog udžbenika “Perinatologija”. Pionir je mjerenja nuhalnog zadebljanja i fetalnog skrininga na kraju III trimestra i 3D/4D ultrazvuka na našim prostorima ali i šire. Član je tima koji je uveo vantjelesnu oplodnju na naše prostore, te rođenje preko 200 beba.
10 godina je bio Načelnik dispanzera za zdravstvenu zaštitu žena i trudnica u Domu zdravlja u Tuzli, a od 2012. načelnik Ginekološke “Dr Balić”. Jedan je od osnivača Ljekarske komore TK, te njen prvi podpredsjednik i jednom mandatu i predsjednik.
Prvo neinvazivno antenatalno otkriće jedne fetalne anomalije veže se za Iana Donalda koji je 1957 godine ultrazvukom otkrio anencefaličan plod ostvarivši tako vjekovni san akušera: „Jednostavan, neinvazivan i bezbolan pogled u gravidnu matericu“. Malo je onih koji su tada mogli naslutiti da je tim otkrićem počela nova era perinatalne medicine u kojoj se savremeni perinatolozi prestaju biti posmatrači nego i aktivni učesnici različitih zbivanja u trudnoći. Dok su se stari akušeri utkrivali u pronalaženju novih znakova za ranu dijagnozu trudnoće, danas se utrkuju u otkrivanju znakova za hromozomopatije jer je rano dijagnostikovanje i malih fetalnih anomalija već postalo rutinska stvar. Zahvaljujući tome, rađanje djece sa velikim anomalijama pripada istoriji akušerstva.
Jedan od problema savremene perinatalne medicine jesu hromozomopatije čine značajan udio u perinatalnom mortalitetu. Naime, invazivna dijagnostika jeste pouzdana ali je i rizična tako 1-2% ima nepovoljan ishod. S druge strane, neinvazivna ultrazvučna dijagnostika je u stalnoj potrazi za razlikama između zdravih i plodova sa hromozomskim aberacijama jer je i kod jednih i od drugih gruba morfologija uredna (glava, trup, ekstremiteti, vitalni organi).
Pošavši od karakterističnih fenotipskih karakteristika koje je uočio još Langdon Dawn 1866. godine a to su kose oči sa povećanim razmakom, pljosnatno lice, mali nos, kratke uši, kratki ekstremiteti (po čemu se ovaj sindrom naziv i mongoloizam) pokušalo se nešto od toga pronaći ultrazvukom u trudnoći. Dugo je kratak femur bio jedini znak koji je upućivao na ovaj problem, a i to je bilo očito tek u zadnjem trimestru.
Nuhalna translucenca (prosvjetljenje)
Kada su devedesetih godina Szabo i Gelen iz Mađarske objavili prve rezultate koji su povezali debljinu nuhalne translucence (NT) sa trisomijom 21. para i drugih velikih hromozomskih defekata, sa preko 50 različitih urođenih mana te sa nepovoljnim perinatalnim ishodom. Na taj način otvorili su novo poglavlje u ranom neinvazivnom probiru hromozomopatija, jer je danas mjerenje NT postalo sastavnim dijelom nacionalnog programa antenatalne zaštite u velikom broju zemalja širom svijeta.
Nuhalna translucenca ili prosvjetljenje predstavlja izoliranu nakupinu tečnosti ispod kože na stražnjoj strani vrata u prvom trimestru trudnoće. Termin translucency se koristi jer dobro propušta ultrazvučne talase, te je na konvecionalnom prikazu crn (transehosoničan). Pojava tog zadebljana je nejasna a pretpostavlja se da bi mogla biti posljedica poremećene srčane funkcije, poremećenog razvoja limfnog sistema, te fetalne anemije ili infekcije. U drugom trimestru se obično gubi. Optimalna veličina trudnoće za mjerenje NT je 11+0 -13+6 tj. minimalna dužina embrija 45 a maksimalna 84mm.
Mjerenje NT
Iskustva i rezultati velikog broja ultrasoničara u vezi sa mjerenjem NT su doprinijeli njihovoj strandardizaciji, kako bi se izbjegle moguće greške u mjerenju i interpretaciji.
Da bi se pravilno i precizno izmjerila NT potrebno je da glava i gornji dio toraksa zauzimaju najmanje ¾ ekrana.
Prikaz embrija mora biti u neutralnom položaju tako da je glava u istoj ravni sa kičmom tj. da nije ni savijena prema naprijed ili prema nazad.
Glava bebe mora biti u srednjoj ravni a to ćemo znati na osnovu prikaza vrha nosa, nosne kosti i gornje vilice koja se prikazuje kao četvrtasta hiperehogena formacija.
Okretanje glave za samo 10 stepeni rezultira gubitkom vizualizacije vrha nosa te moguće greške.
Mjerenje mora biti tako precizno da horizontalna linija kalipera bude postavljena na liniju koja definiše NT tj. da se bez ikakve dvojbe mjeri debljina kolekcije tečnosti u njemu. To se postiže najvećim mogućim uvećanjem, smanjenjem gaina i povećanjem kontrasta koje se kod nekih aparata može podesiti i nakon zamrzavanja slike, dok je kod većine to moguće samo dok se slika ne zamrzne. Kaliperi moraju biti postavljeni okomito jedan naspram dugog na mjestu gdje je NT najveća. Centralni dio kalipera treba da bude na samom unutranjem rubu ehogene linije vrata i nuhalne membrane tako da tačno pokazuju debljinu samo nuhalnog prosvjetljenja a ne i dijelova membrana. Treba uraditi nekoliko mjerenja a najveće korektno mjerenje se uzima za interpretaciju.
Kada smo napravili pomenuti presjek na toj slici smo u mogućnosti prikazati i nosne kosti, te izmjeriti facijalni ugao. Mjerenje facijalnog ugla se vrši tako što se mjeri ugao između pravih od kojih jedna ide od prednjeg gornjeg vrha maksile po njenom gornjem rubu a druga od iste tačke preko hiperehogene linije koju predstavlja čeona kost. Vrijednosti facijanog ugla ne bi trebale preći 84° stepena.
Kada tome još dodamo srčanu frekvencu koja se M-modom lako može izmjeriti imamo jedan pouzdan skrining sa 4 ultrazvučna markera: nuhalno prosvjetljenje, nosne kosti, facijalni ugao i srčana frekvenca.
Međutim, to nije sve ovom periodu trudnoće vaginalnim ultrazvukom se mogu odlično prikazati: moždane strukture (veliki i mali mozak i simetrija), lice (profil lica, očne duplje, nosne kosti), kičma, ruke i noge (sve duge kosti, šake stopala), grudni koš (srce, aorta, dijafragma), trbuh (želudac, bubrezi, mokraćna bešika), posteljica i pupčanik (3 krvna suda).
Prema tome, ako se na ovakvom prikazu izmjeri NT koji je 2.5mm i veći to pobuđuje sumnju na mogućnost da se radi o nekoj hromozomopatiji ili teškoj anomaliji koja raste sa debljinom NT, pa je šansa kod debljine NT između 2,5 i 3,5mm 3-7% a preko 6,5mm čak 65%. Međutim, pri tome ne smijemo zaboraviti da je i kod nuhalnog prosvjetljenja od 7mm 15% plodova sa normalnim kariotipom.
Uraditi mjerenje facijalnog ugla
U svakom slučaju potrebno je pored mjerenja NT, uraditi mjerenje facijalnog ugla i srčane frekvence, te prikazati nosne kosti, što će nam uz biohemijski skrining (AFP i slobodni ßHCG) pomoći u daljem postupku a koji je u velikoj mjeri povezan sa starošću trudnice, te eventualnim drugim rizicima kao što su genetska oboljenja u familiji, rađanje djece sa anomalijama ili genetskim greškama i sl.
Starost trudnice je veoma značajan faktor jer rizik jer npr. trudnica koja ima 20 godina ima šanse za rađanje djeteta sa trisomojom 1:1100, trudnica koja ima 35 godina 1:250 a trudnica koja ima preko 40 godina 1:70. Drugim riječima, to znači da je rizik za hromozomopatiju kod trudnica starijih od 35 godina veći od mogućnosti gubitka trudnoće zbog amniocenteze. Fetalnim skriningom na kraju I trimestra i ekspertnim ultrazvučnim pregledom u XIV ili XV nedjelji u toj grupi trudnica se postiže otkrivanje većih anomalija koje bi indicirale prekid trudnoće i bez kariotipizacije.
Kod mlađih trudnica, fetalnim skriningom hromozomopatija u I trimestru izdvajaju se potencijalno rizične, kojima se predlažu dalji postupci koji zavise od ostalih evenutalnih rizika, debljine NT, prisutnosti nosnih kostiju i veličine facijalnog ugla. Ako se uoče teže malformacije predlaže se prekid trudnoće, dok se u ostalim slučajevima radi biohemijski skrining i ekspertni ultrazvučni pregled od kojih zavisi dalji postupak a to su prekid trudnoće, kariotipizacija ili smo redovan morfološki ultrazvučni pregled u XX nedelji što zavisi od većeg broja faktora te se u svakom pojedinačnom slučaju trudnici pomaže da donese konačnu odluku.
Zaključak
Ultrazvučni fetalni skrining na kraju I trimestra je jedan najznačajnijih pregleda u trudnoći jer omogućuje detaljan pregled ploda koji je u tom periodu u cijelosti formiran tj. da ima sve organe i dijelove tijela kao i odrasla osoba. S druge strane, pregledom ultrazvučnih i biohemijskih znakova moguće je sa 95% šanse izdvojiti trudnice kod kojih postoji sumnja da nose plod sa genetskom greškom, te ih uputiti na genetska ispitivanja i tako postaviti tačnu dijagnozu.
Zahvaljujući tom pregledu rađanje djece sa teškim anomalijama je postala prošlost a značajno je na smanjeno i rađanje djece sa genetskim greškama, prije svega sa Daunovim sindromom.
