Istina i zablude o profilaksi vitaminom K1
Piše: prof. dr. med.sci. Fahrija Skokić;
Prof.dr Fahrija Skokić završila je Medicinski fakultet u Tuzli 1982. godine, potom postdiplomski studij iz perinatologije i neonatologije u Zagrebu 1993. godine na temu “Struktura i etiologija ranog neonatalnog morbiditeta”. Doktorski studij na Medicinskom fakultetu u Tuzli i sticanje naučnog zvanja doktor medicinskih nauka, oktobar 1996.; doktorska disertacija na temu “Procjena fetalnog rasta žive novorođenčadi i rani neonatalni period u ratnim uslovima”. Ima i počasno zvanje: Primarijus, od aprila 2012.godine. Autor je više knjiga i udžbenika
Sigurna sam da su mnogi roditelji zbunjeni novim smjernicama o profilaktičkoj primjeni K1 vitamina čija je primjena i ranije bila povezana s brojnim kontroverzama, te relativno „novi“ termini rane i kasne hemoragijske bolesti novorođenčeta, te mi je želja i namjera da pojasnim mladim roditeljima o čemu se zapravo radi, a ujedno da pokušam dati odgovore na pitanja kada kako i zašto.
Od pocetka 60-tih godina prošlog vijeka kada je Američka akademija za pedijatriju preporucila da se u cilju profilakse hemoragijske bolesti novorođenčadi (HBN) primenjuje intramuskularna injekcija vitamina K1, taj pristup je prihvacen u vecini zemalja. Kod nas je dugo preovladavao selektivni pristup kojim je obuhvatano do 30% novorođenčadi sa povecanim rizikom za nastanak HBN. Potom je, od prije 15-ak godina i to uglavnom na osnovu sopstvenih iskustava, postepeno prihvatana rutinska profilaksa koja prema ekspertima iz ove oblasti podrazumijeva intramuskularno davanje Konakiona koji je jedini preparat vitamina K1 na našem tržištu pogodan za parenteralnu primjenu kod novorođenečadi i to odmah po rođenju u dozi od 1 mg za terminsku, odnosno 0,5 mg za djecu rođenu prije termina.
Međutim, ova profilaksa ne prevenira pojavu kasne hemoragijske bolesti novorođenčeta s obzirom da se prosječna koncentracija vitamina K jako smanjuje 15 dana od rođenja. Zbog rizika kasne HBN uprkos intramuskularnoj primjeni vitamina K preporučuje se i produžena oralna profilaksa do kraja trećeg mjeseca života. Smjernice su usvojene u Republici Hrvatskoj i u Republici Srbiji , kao i od Udruženja pedijatara Republike Srpske i Udruženja pedijatara u Bosni i Hercegovini.
Vitamin K
Istina je da saznanja o hemoragijskoj bolesti potiču još iz XVII stoljeća kada je prvi put prepoznata bolest. Opisivana je pod nazivom Townsend bolest koja se javila kod pedesetero novorođenčadi s krvarenjem u drugom ili trećem danu života, ali i četrnaestom danu života. Townsend je ovu bolest smatrao stečenim i prolaznim stanjem, za razliku od nasljednih i trajnih hemofilija, što je u to vrijeme bilo veoma važno saznanje. Kasnije je pretpostavljeno a i dokazano da je bolest povezana s nedostatkom protrombina i da se može prevenirati primjenom vitamina K. Ovo kasno saznanje je uslijedilo tek nakon otktića vitamina K koji otkriven 1929. kao esencijalni nutrijent za koagulaciju krvi. Otkriće je objavljeno u jednom njemačkom znanstvenom časopisu, u kojem je nazvan “Koagulationsvitamin”, po čemu je dobio ime. Vitamin K je poznat kao koagulacijski jer ima važnu ulogu u zgrušavanju krvi. To je skupina od nekoliko vitamina od kojih su neki topivi u vodi a neki ne. Vitamin K nadzire stvaranje faktora koagulacije II (protrombina), VII, IX i X u jetri i njegov nedostatak dovodi do hemoragijske bolesti novorođenčadi. Dugo godina je vitamin K bio „zanemaren“, te se danas mogu naci članci da ovaj čuvar žila, srca i kostiju konačno bi trebao izaći iz sjene. Osim u procesima koagulacije, poznato je sudjelovanje vitamina K u mnogim drugim važnim životnim procesima jer revenira i liječi aterosklerozu, prevenira i liječi koronarne bolesti srca i maligna oboljenja, poboljšava čvrstoću kostiju i smanjuje rizik prijeloma, poboljšava osjetljivost na inzulin, a poznata je i njegova oksidacijska i antioksidacijska djelovanja.
Hemoragijska bolest novorođenčeta
Američka pedijatrijska akademija je 1961.godine ovako defnirala Hemoragijsku bolest novorođenčeta (HBN); kao stečenu bolest koja nastaje u novorođenčadi zbog nedostatka vitamina K. Posljedica je nedostatka faktora koagulacije zavisnih od vitamina K ( protrombin, faktor II, VII, IX, X ).
Danas su poznata barem tri oblika HBN:
Rana HBN koja se javlja od 0 do 24h, a mjesto krvarenja je Kefalhematom, petehije po licu i tijelu, krvarenja na mjestu uboda, krvarenje u mozgu, plućima i abdomenu, što se manifestuje povračanjem krvi, obilnim krvavim stolicama i teškim opštim stanjem koje zahtjeva hitno intenzivno liječenje. Uzroci su najčešče sekundarni i idiopatski.
Klasična HBN se javlja od 2. do 7. dana nakon, a najčešče 3 dana po rođenju sa učešstačošču 5 na 1000, a učestalost je različita u zemljama u razvoju i razvijenim zemljama, te se danas smatra neprihvatljivo visokom učestalošču, obzirom da ju je moguće prevenirati. Manifestuje se krvarenjem u koži, iz nosa, pupka, nakon cirkumcizije, intrakranijalnim i intraabdominalnim krvarenjam. Uzroci su sekundarni: lijekovi kod majke, kasno stavljanje na prsa novorođenčeta, sva rizična novorođenčad, K avitaminoza u majke i veća učestalost je kod isključivo dojene djece.
Kasna HBN koja se javlja nakon 7. dana rođenja i tijekom cijelog dojenačkog razdoblja. Najviše nedoumica izaziva kasni oblik HBN ili kasno krvarenje zbog nedostatka K vitamina.
S obzirom na to da je u ranom i kasnom obliku HBN najčešća manifestacija intrakranijalno krvarenje, prevenciji ove bolesti posvećuje se pozornost već više od pola stoljeća, a prve pisane preporuke izašle su još davne 1961. godine. Do 1999. godine, ime HDN je promijenjeno na Vitamin K deficitarno krvarenje (VKDB), kako bi se ukazalo na to da je ovo stanje uzrokovano isključivo nedostatkom vitamina K. Novo ime takođe odražava činjenicu da neka djeca počinju krvariti kasnije u detinjstvu – nakon što je četveronedeljni period novorođenčadi završen. Ova saznanja da se bolest može javiti i u dojenačkom periodu t.j.odjeljivanjem ranog i kasnog oblika HBN, pa defnicija HBN sukladna današnjim spoznajama, mogla bi glasiti: HBN je krvarenje koje se češće javlja kod dojenčadi na prirodnoj prehrani, pretežno u ranom ali i u cijelom dojenačkom razdoblju, uzrokovano primarnim ili sekundarnim nedostatkom vitamina K, koga karakteriziraju poremećaji zgrušavanja, čija korekcija nastaje primjenom vitamina K. Primjenom vitamina K mogu se otkloniti posljedice njegovoga nedostatka, što se odnosi na HBN, a predstavlja i jedan od dijagnostičkih kriterija bolesti.
Kako i kada primjeniti K1 vitamin?
Povijesno gledajući, prva dilema koja se pojavila bila je koji preparat vitamina K primijeniti u svrhu prevencije HBN, stoga što su sintetski analozi vitamina K (vitamin K3 – menadion) u neke novorođenčadi izazvali kernikterus. Potom se pojavila dilema oko puta primjene lijeka. Članak Goldinga i sur. iz 1992. godine o mogućoj povezanosti intramuskularne primjene vitamina K1 i povećanja učestalosti leukoza i drugih malignoma u djece u dobi od 6 godina izazvao je brojne diskusije kako unutar znanstvene zajednice tako i u široj društvenoj zajednici . S druge pak strane povećana osjetljivost javnosti na bolne postupke u novorođenačkoj dobi bacio je novo svjetlo na prevenciju HBN, koja je sve češće bila peroralna. Iako je prevencija peroralnim preparatima vitamina K provođena višekratnim dozama sukladno preporukama, ipak je povećana učestalost kasnih krvarenja zbog nedostatka vitamina K opet uskomešala znanstvenu javnost. Ta je činjenica navela znanstvenike da pronađu takav preparat vitamina K za peroralnu primjenu koji bi imao slična farmakokinetska svojstva kao preparat za intramuskularnu primjenu, a rizik od mogućih posljedica zbog visokih serumskih koncentracija vitamina K trebao bi biti sveden na minimum kao i rizik od krvarenja u djece s prikrivenom kolestazom.
Kad je još 1961. godine Američka pedijatrijska akademija (AAP) dala definiciju bolesti koja uz manje izmjene vrijedi još i danas, preporučila je intramuskularnu primjenu vitamina K svoj novorođenčadi u svrhu prevencije HBN. Iako su te preporuke u više navrata modificirane, one ipak vrijede još i danas, jer ih je još 2005. godine AAP ponovila u jednom svome stajalištu.
Nužnost ili rutina profilakse?
Vitamin K se koristi u prevenciji navedene bolesti, ali i u njezinom liječenju, a unazad 58 godina, otkako su se pojavile prve preporuke o primjeni vitamina K u prevenciji HBN, traju diskusije o njezinoj opravdanosti, što je do sada bilo popraće no brojnim kontroverzama i nedoumicama. Novorođenče je u velikom potencijalnom riziku. Koagulaciona aktivnost „vitamin K zavisnih“ faktora koagulacije tokom neonatalnog perioda dostiže najviše 60% od normalnih vrijednosti za odrasle osobe. Tokom prvih dana i nedjelja kod djece na prirodnoj ishrani očekivana, „fiziološka hipoprotrombinemija“ ponekada dostiže stepen kada usljed nemogućnosti spontane hemostaze, dolazi do hemoragijskog sindroma i razvoja hemoragijske bolesti novorođenčeta. Uzroci bolesti su mnogobrojni i mogu biti primarni i sekundarni.
Primarni uzroci bolesti su ;
- Slab transplacentarni prijelaza vitamina K u trudnoći pa je zbog postojanja fetoplacentarne barijere njegova koncentracija u jetri fetusa svega 5 do 25% koncentracije odraslih.
- Niske koncentracije vitamina K u majčinom mlijeku u kojem ima 4 do 10 puta manje vitamina K nego u kravljem mlijeku.
- Nedostatna proizvodnja vitamina K u crijevnoj bakterijskoj flori dojenčeta. Količina menakinona u jetri novorođenčadi tek je nakon 14 dana jednaka kao u odraslih, kad se u kvalitativnom i kvantitativnom smislu razvije crijevna flora koja omogućuje proizvodnju dovoljnih količina vitamina K2.
Sekundarni uzroci bolesti su:
- Primjena lijekova tokom trudnoće varfarin, antiepileptici, tuberkulostatici i antibiotici duže od 14 dana,
- avitaminoza K majki,
- „koža na kožu“ zaboravljena,
- kolestaza, malapsorpcija vitamina K,
- prolongirana žutica, proljev,
- novorođend liječene antibioticima i antikoagulansima iz varfarinske skupine duže od 14 dana.
Zbog svih navedenih razloga kod svakog je novorođenčeta moguć razvoj krvarenja zbog nedostatka vitamina K. U nekim se istraživanjima male nedonoščadi koja dobiva parenteralnu prehranu spominje mogućnost prekomjernog unosa vitamina K, što bi trebalo uzimati u obzir prilikom određivanja njegove profilaktičke primjene.
Faktori rizika za kasnu HBN su primjena antibiotika, akutna dijareja, produžena žutica sa tranzitornom holestazom. Rizična su i nedonoščad, nedostaščad, novorođenčad koja se hrane isključivo majčinim ili ženinim mlijekom, asfiktična novorođenčad, te ostala teško bolesna i/ili visoko neurorizična novorođenčad.
I da zaključimo
Profilaksa rane i klasične hemoragijske bolesti novorođenčeta se u FBiH uspješno provodi primjenom K vitamina u porodilištu. Potrebno je uvesti profilaksu kasne hemoragijske bolesti peroralnom upotrebom K vitamina u djece koja su kontinuirano dojena i kod rizične novorođenčadi od 8. dana do napunjenih 12 nedelja života. Rizična su sva novorođenčad koja imaju manje od dva obroka adaptirane mliječne formule u periodu od 8. dana do 12. sedmice, sva novorođenčad koja su unutar 1 sata nakon oralne primjene vitamina K1 bljuckali ili povraćali, novorođenčad sa kasnim početkom dojenja, teško bolesna novorođenčad, novorođenčad tretirana duže od 14 dana sa antibioticima ili antikoagulantima iz varfarinske grupe, prematurusi i hipotrofična novorođenčad, novorođenčad sa asfiksijom, intrauterinim zastojem rasta i aspiracijom mekonijuma, novorođenčad majki koje su tokom trudnoće primale karbamezapin, fenitoin, barbiturate, cefalosporine, rifampicin, izoniazid i kumarinske preparate, djeca sa dokazanom holestazom i produženom žuticom duže od 21 dan, djeca sa dijarejom duže od 7 dana.
Na našem tržištu je proizvod za posebnu medicinsku namjenu, „Twist-off” kapsule (holekalciferol 400 IJ, fitomenadion 25 μg) Babytol D3+K1. Namijenjen za produženu oralnu profilaksu deficijencije vitamina D3 i K1 kod prijevremeno rođenih i novorođenčadi na prirodnoj ishrani, a u cilju prevencije kasne hemoragijske bolesti. Proizvod je bezbjedan za primjenu kod novorođenčadi i dojenčadi. Uzima se jedna kapsula na dan, i to tako da se gornji dio kapsule (kapica) okrene, povuče i ukloni, te se sadržaj istisne direktno bebi u usta, u kašicu, ili se pomiješa s mlijekom.
