Neinvazivno prenatalno testiranje je moguće uraditi od desete sedmice trudnoće, što svakako parovima daje dovoljno vremena da potvrde dijagnozu ukoliko skrining test ukazuje na nepovoljne rezultate.
Piše: Rijad Konjhodžić, genetičar
Doktor Rijad Konjdodžić diplomirao je 1998 na La Roche College sa diplomama iz Molekularne Biologije i hemije a 2014. godine je doktorirao na Medicinskome fakultetu u Zagrebu, smjer Biomedicina. Od januara 2017 radi u Alea Genetički Centar kao direktor laboratorija. Također je i međunarodni član AAFS – American Academy of Forensic Sciences te stalni sudski vještak iz područja forenzicke DNA analize.
Budućim roditeljima je svakako najvažnije zdravlje djeteta, pa tako oni koji očekuju dijete su željni informacija i detalja vezanih za trudnoću, porod, dojenje i ishranu, razvitak djeteta itd. U zadnjih tridesetak godina ustanovljeno je da na mnoga od tih pitanja odgovara i genetika, u manjoj ili većoj mjeri.
Hromosomske abnormalnosti su prisutne u 1 od 150 rođene djece, a kongenitalne malformacije su vodeći uzrok smrti djece. Hromosomske abnormalnosti uključuju aneuploidije, translokacije, duplikacije i delecije. Najčešći hromosomski poremećaj je Down sy. Većina prenatalnih testova je namijenjena za skrining, a ne za dijagnostiku. Neinvazivni prenatalni skrining uključuje testiranje slobodne cirkulirajuće DNK iz krvi majke. Ove vrste prenatalnih testova se koriste za skrining tri najčešće trisomije: Down sy. (trisomija hromosoma 21), Edwards sy. (trisomija hromosoma 18) i Patau sy. (trisomija hromosoma 13) i determinacije spola. U skladu sa meta analizama, ovaj tip neinvazivnih prenatalnih skrining testova ima najviši detekcijski nivo od svih drugih skrining testova za trisomiju 21. Postoje indikacije za ovaj vid testiranja, a to su:
- Starost majke
- Ultrazvuk ukazuje na povećaj rizik od aneuploidija
- Historija ranijih trudnoća
- Parentalna balansirana Robertsonova translokacija koja povećava rizik trisomija 13 ili 21 hromosoma
- Visok rizik na drugim prenatalnim testovima (nuhalni nabor, skrining seruma itd).
Neinvazivno prenatalno testiranje je moguće uraditi od desete sedmice trudnoće, što svakako parovima daje dovoljno vremena da potvrde dijagnozu ukoliko skrining test ukazuje na nepovoljne rezultate i u konačnici, da donesu informisanu odluku o navedenoj trudnoći. Vrlo je važno napomenuti da neinvazivni testovi, iako vrlo prihvatljivi pacijentima nisu i ne mogu biti definitivna dijagnoza, i potvrda uvijek mora doci od strane amniocintetske tečnosti. Prije, a i poslije svakog testiranja, je neophodno savjetovanje ljekara i genetičkog savjetnika koji će uputiti pacijente na neophodna testiranja.
Pacijente vrlo često zanima koji je to najsveobuhvatniji način za prenatalni skrining. Tradicionalni skrining prvog tromjesečja se zove kombinirani test za prvo tromjesečje. To je skeniranje ultrazvukom kroz koje se mjeri nuhalni nabor i testira se krvna slika majke. Ovaj metod je manje tačan za detekciju trisomija, ali može pomoći sa ranom detekcijom i maternalnih i fetalnih komplikacija. Mnogo žena želi da uradi neinvazivni prenatalni test od desete sedmice gestacije prateći rezultate ultrazvuka.
Sa druge strane, dijagnostički testovi omogućavaju roditeljima da ustanove, sa još većom sigurnošću, da li plod ima određeno genetsko stanje. Najčešća indikacija za dijagnostičke genetske testove je dob majke. Druge indikacije su pozitivan skrining na aneuploidije, porodična historija ili anomalije identificirane na ultrazvuku. U svakom slučaju, prije dijagnostičkih testova, pacijenti trebaju biti posavjetovani vezano za rizike testiranja i mogućeg gubitka trudnoće.
Dijagnostički testovi podrazumijevaju invazivne metode uzorkovanja. Analiza horionskih resica je jedini dijagnostički test dostupan u prvom tromjesečju i moguće je uraditi fluorescentnu in situ hibridizaciju, kariotipizaciju, molekularno testiranje (fragmentalnu analizu (QFPCR)i sekvenciranje gena). Analiza horionskih resica se izvodi između desete i četrnaeste sedmice gestacijskog perioda. Horionske resice se uzorkuju uz praćenje sa ultrazvukom bez probijanja amnionske vreće. Molekularno testiranje horionskih resica dozvoljava ranu prenatalnu dijagnostiku i na taj način se smanjuje vrijeme iščekivanja, a roditeljima se daje duže vremena da donesu odluku ukoliko su rezultati testiranja nepovoljni. Naravno, uzorokovanje horionskih resica ima i svoje nedostatke: 1 do 2% rezultata može reflektirati ograničeni placentalni mozaicizam nego pravu hromosomsku abnormalnost. Gubitak trudnoće uzorkovanjem horionskih resica je otprilike 1 u 455 slučajeva.
Amniocenteza, slično kao i analiza horionskih resica, unatoc expanziji neinvazivnih testova, još uvijek predstavlja zlatni standard prenatalne dijagnostike. Jedini dostupni dijagnostički test u drugom i trećem tromjesečju trudnoće i izvodi se od 15 sedmice gestacijskog perioda. Ovom tehnikom, sterilna igla se uvodi u amnionsku vreću uz praćenje ultrazvukom i prikuplja se amnionska tekućina, te se šalje na testiranje. Pored mogućnosti genetskih testiranja sa tačnošću od 99,9%, amniocenteza se može koristiti i za procjenu prisustva intra-amniotičke ili fetalne infekcije zasijavanjem kulture ili PCR-om ili za defekte neuralne cijevi mjereći nivoe alfa-fetoproteina i acetilholinesteraze u amnionskoj tečnosti. Gubitak trudnoće se dešava u 1 od 900 slučajeva prema najnovijim procjenama.
Genetski materijal dobijen amniocintezom je izobilan, tako da se može uspješno koristiti u svim genetskim analizama, što dozvoljava kompletno genetsko profiliranje prije radjanja djeteta, naravno, ukoliko je tako nešto indicirano kliničkom slikom ili porodičnom anamnezom.
Do danas je poznato oko 5000 monogenskih poremećaja, koji se nasljeđuju autosomalno dominantno, autosomalno recesivno i X-vezano. Autosomalno dominantna oboljenja nose rizik od 50% ukoliko jedan roditelj ima jedan mutiran alel. Autosomalno recesivna oboljenja nose rizik od 25% ukoliko su roditelji zdravi nosioci mutiranog alela. X- vezana oboljenja nose rizik od 50% za sina čija je majka nosioc mutiranog alela.
Preimplantacijsko testiranje, poznato i kao preimplantacijska genetska dijagnostika, je specijalizirana tehnika koja može reducirati rizik rađanja djeteta sa specifičnim genetskim poremećajem. Koristi se za detekciju promjena u embrionima koji su kreirani asistiranim reproduktivnim tehnologijama kao što je in-vitro fertilizacija. In-vitro fertilizacija uključuje uklanjanje jajnih ćelija iz jajnika i oplodnjom sa spermatozoidima izvan tijela. Za preimplantacijsko testiranje, potreban je mali broj ćelija iz embrija i vrši se testiranje na genetske promjene. Samo zdravi embriji, bez promjena, se implantiraju u maternicu za početak trudnoće. Preimplantacijska dijagnostika je alternativa drugim dijagnostičkim procedurama (amniocenteza ili analiza horionskih resica). Ovaj vid testiranja je obavljen za preko 300 monogenskih bolesti. Sada se vrlo često koristi za detekciju aneuploidija, posebno kod parova koji imaju ponavljajuće pobačaje u prvom tromjesečju trudnoće. Druga česta indikacija za ovo testiranje je dob majke zbog visokog rizika od produkcije hromosomski abnormalne oocite. Također, balansirane translokacije mogu dovesti do čestog gubitka trudnoće. U novije vrijeme, sekvenciranje naredne generacije (Next Generation Sequencing- NGS) se koristi u kliničkoj praksi. Za ovu vrstu analize, NGS je pokazao 100% senzitivnost. NGS ima veliki broj prednosti, kao što je mogućnost analize više uzoraka u isto vrijeme što reducira troškove i vrijeme analize. Također, omogućava detekciju više od jednog stanja: HLA kompatibilnost, translokacije, aneuploidije i mitohondrijalne mutacije.
Genetske konsultacije trebaju biti obezbijeđene parovima prije i poslije testiranja i trebaju obuhvatiti sljedeće stavke:
- Prezentaciju rizika kongenitalnih bolesti i anomalija
- Opcije i ograničenja prenatalnog genetskog testiranja
- Moguće bolesti koje se mogu detektovati
- Rizike asocirane sa relevantnim testovima
- Alternative testiranju.
U mnogim slučajevima prenatalna dijagnostika donosi neki vid sigurnosti. Međutim, u samo malom broju slučajeva se bolest može tretirati intrauternim ili neonatalnim tretmanom. Detekcija bolesti može biti osnov za prekid trudnoće. Dodatno, i psihološko savjetovanje se treba omogućiti. Ovo može pomoći parovima da se suoče sa problemom istraživanja mogućih posljedica dijagnoze i podrške pri suočavanju ukoliko su detektirane fatalne anomalije.
Iako su neinvazivni skrining testovi napravljeni kao alternativa invazivnim, invazivne dijagnostičke tehnologije su i dalje najpouzdaniji metod za procjenu abnormalnih embrija. Trenutno izbor metode ovisi najviše od indikacija, troškovima i dostupnosti metoda. Broj oboljenja koji se mogu prenatalno dijagnosticirati raste sve više, posebno sa razvitkom novih tehnologija (NGS) koja bi ubrzo mogla postati univerzalni metod zbog simultane detekcije velikog broja oboljenja.
