Mirela Hodžić: Anemija i suplementacija željezom u trudnoći

June 13, 2023

Piše: mr.sci.dr Mirela Hodžić, specijalista ginekologije i akušerstva, UKC Tuzla

Deficit željeza i anemija uslijed nedostatka željeza su najčešći prehrambeni poremećaji i veliki javnozdravstveni problem širom svijeta. Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) anemiju ima 18% trudnica u industrijaliziranim zemljama, dok je prevalenca daleko veća u zemljama u razvoju. Prehrana u trudnoći bi trebala osigurati dovoljno energije i nutrijenata za normalan rast i razvoj ploda, a ujedno i zadovoljiti potrebe žene. Potreba za željezom u trudnoći značajno raste, pa su trudnice jedna od najrizičnijih populacijskih grupa.

Željezo u hrani ima različitu bioraspoloživost, koja je pod utjecajem inhibitornih i promotornih faktora. U slučaju kada prehranom nije zadovoljena potreba za željezom, posebno kod žena koje su i prije trudnoće imale nedovoljne zalihe željeza, dolazi do pojave deficita željeza ili anemije, što nosi za sobom povećan rizik od prijevremenog poroda, poroda djeteta sa malom porođajnom težinom i poroda carskim rezom, što se može negativno očitovati kroz kasniji rast i razvoj.

Anemija u trudnoći

Tokom trudnoće anemija je gotovo uvijek prisutna, ali treba razlikovati fiziološku anemiju od drugih tipova anemije. Fiziološka anemija u trudnoći posljedica je nesrazmjerno većeg porasta volumena plazme s obzirom na porast mase eritrocita i koncentracije hemoglobina, što rezultira blagim padom vrijednosti hemoglobina, a što se još naziva DILUCIJSKA anemija. Taj najveći nesrazmjer porasta volumena plazme u odnosu na masu eritrocita odnosno koncentraciju hemoglobina nastaje pri kraju drugog i početkom trećeg trimestra (28. do 36. sedmice gestacije). S obzirom na fiziološke promjene tokom trudnoće, anemija kod trudnica je određena količinom hemoglobina koja je niža od 110 g/L i hematokritom koji je manji od 32% u drugom trimestru trudnoće.

Koncentracija hemoglobina prvi je test koji određuje anemiju. Vrijednost srednjeg volumena eritrocita kao drugi test pokazuje je li riječ o mikrocitnoj, makrocitnoj ili normocitnoj anemiji. U slučaju mikrocitne anemije prvo treba misliti o sideropeničnoj anemiji, te se rade druge dijagnostičke pretrage; vrijednost feritina, željezo i ukupni nezasićeni kapacitet vezivanja željeza.

Uloga posteljice u regulaciji statusa željeza ploda

Hemohorionska membrana, granica između majke i fetusa je polupropusna za neke materije, za određene potpuno propusna ili sasvim nepropusna. Materno-fetalni prelazak odvija se na nekoliko načina – običnom difuzijom, olakšanom difuzijom, aktivnim transportom, ultrafiltracijom i pinocitozom. U slučaju željeza, uz druge oligoelemente (bakar, jod, cink), transport je obezbjeđen aktivnim prelaskom koji podrazumijeva prelazak sa mjesta niže na mjesto više koncentracije. Pored morfologije same posteljice, važnu ulogu za transport hranjivih tvari ima koncentracijski gradijent, kao i protok krvi kroz majčinu i fetalnu stranu posteljice.

Utjecaj deficita željeza ili anemije na tok i ishod trudnoće

Nizom istraživanje je potvrđeno da anemija u trudnoći ima negativne efekte na ishod trudnoće. Djeca anemičnih majki su podložnija deficitu željeza i imaju tendenciju postati anemična. Morbiditet i mortalitet anemičnih trudnica su uvećani uslijed ekscesivnog krvarenja na porodu, te negativnog uticaja na imunološki odgovor.

Istraživanja dokazuju kako je upravo željezo esencijalno za normalan razvoj imunološkog sistema; neophodno je za staničnu proliferaciju i sazrijevanje, posebno limfocita, a i kritična je komponenta peroksid i nitrogenoksid-generirajućih enzima, te djeluje na nespecifičnu imunost smanjujući baktericidnu aktivnost makrofaga. Anemija tokom prvog i drugog trimestra povećava rizik za prijevremeni porod i rađanje djeteta male porođajne mase, a rizik je time veći, što je hemoglobin manji. Neadekvatan dobitak na masi kroz trudnoću kao i učestalost poroda carskim rezom je veći kod trudnica sa anemijom. U slučaju teškog oblika anemije (hemoglobin ispod 70 g/L), potrebni su oprez i brza korekcija anemije zbog toga što je ona po pravilu praćena smanjenjem volumena amnionske tekućine, povećana je učestalost spontanih pobačaja, prijevremenog porođaja, može biti prisutna i trajna tahikardija ploda, a povećava se rizik od smrti majke.

Željezo u hrani

Faktori prehrane imaju značajnu ulogu u razvoju nedostatka željeza, a zatim i anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Željezo u okolišu i prehrani je prvenstveno feri-željezo (Fe3+) koje je netopivo i zbog toga nije biorasploživo. Dakle za resorpsciju u crijevima željezo se mora reducirati iz feri- Fe(3+) u fero-(Fe2+) željezo redukcijskim sredstvima u hrani, poput askorbinske kiseline ili endogenim feri-reduktazama, kao što je duodenalni citohrom B.

Životinjske bjelančevine kao što su meso, riba i perad povećavaju apsorpciju željeza. Meso takođe promovira apsorpciju željeza aktiviranjem proizvodnje želučane kiseline. Suprotno tome, fitinska kiselina inhibira apsorpciju željeza u žitaricama i cerealijama, te polifenolima u nekom povrću, kafi, čaju i vinu.

Faktori prehrane koji inhibiraju apsorpciju željeza

Kalcij: Kalcij inhibira apsorpciju oba oblika željeza. Pokazalo se da kacij inhibira apsorpciju željeza i kod štakora i kod ljudi. Davanje 165mg kalcija u obliku mlijeka, sira ili kalcijeva hlorida je smanjilo apsorpciju željeza za 50-60% u mjerenjima po jednom obroku s maksimalnom inhibicijom uz približno 300mg kalcija u obroku. Smatra se da daljnje povećanje količine mliječnih proizvoda iznad bazalnog nivoa od 300mg nema dalji inhibicijski efekat na apsorpciju željeza. Inhibitorni efekat kalcija na apsorpciju željeza traje oko 2h.

Fitati: Tokom probave, molekula fitata može biti negativno nabijena što ukazuje na mogućnost vezanja pozitivno nabijenih iona željeza. Pokazalo se da nekoliko metoda pripreme žitarica uključujući namakanje, klijanje i fermentaciju potpuno smanjuje fitate u žitaricama i povrću i može eliminirati njihove efekte na apsorpciju željeza.

Fenolni spojevi: Tokom probave, fenolni spojevi iz hrane ili pića se oslobađaju i mogu formirati kompleks sa Fe u lumenu crjeva, čineći ga nedostupnim za apsorpciju. Među namirnicama koje posjeduju veliku količinu fenolnih spojeva na prvom mjestu je crni čaj, zatim kafa, crno vino i kakao.

Faktori prehrane koji pospješuju apsorpciju željeza

Askorbinska kiselina: faktor koji je najsnažniji u poboljšanju apsorpcije željeza, posebno ne-hem oblika. Askorbinska kiselina sprečava stvaranje netopivih i vezanih spojeva željeza i reducira feri (Fe3+) u fero (Fe2+) oblik.

Meso: meso poboljšava apsorpciju željeza putem višestrukih mehanizama koji uključuju efekte želučane kiseline i helataciju. U početku, meso može poboljšati apsorpciju ne-hem željeza stimuliranjem proizvodnje želučane kiseline i time pospješiti otapanje željeza u želucu. Nakon toga „faktor mesa“ može helatirati solubinizirano željezo u kiseloj okolini želuca i time održavati topljivost željeza tokom probave i apsorpcije u crijevima. Riba i meso peradi imaju takođe pospješujući efekat na apsorpciju ne-hem željeza.

Alkohol: neznatno povećava apsorpciju ne-hem željeza kod čovjeka.Dokazano je da hronična upotreba alkohola povećava koncentraciju feritina u serumu i ukupnog željeza u tijelu u poređenju sa osobama koje ne piju alkohol.

Suplementacija

Suplementi ili dodaci prehrani su sve aktivne tvari koje se uzimaju sa svrhom obogaćivanja prehrane, preveniranja bolesti, pojačavanja snage, povećanja mišićne mase, ali nisu lijekovi. U formulacijama dodataka prehrani sa željezom najčešće se koriste: željezo (II) fumarat, željezo (III) hidroksid u ugljikohidratnom polimeru – polimaltozi, kompleks željezo (III) hidroksida sa saharozom, suspenzija željezo (III) protein sukcinilata, željezo (II) glukonat, kao i forme hem željeza. U tim preparatima željezo se nalazi u dvovalentnom i trovalentnom obliku. Zbog bolje iskoristivosti formulacije, preparati željeza često sadrže vitamine kao što su askorbinska kiselina, cijanokobalamin, folna kiselina i drugi. Najčešće su dodaci u obliku kapsula i filmom obloženih tableta, a postoje i preparati u tekućoj formi.

Reference:

Adamson J.W. (2022). Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3095&sectionid=263547538, accessed June 2023.
Allen LH. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1280S-4S. doi: 10.1093/ajcn/71.5.1280s. PMID: 10799402.
Andrews, N. C. (2006) Iron Absorption. U: Physiology of gastrointestinal tract, 4th edition, Volume 1 (Johnson, L. R. ured.), Elsevier Academic Press, London, str. 1983-1992.
Barton JC, Conrad ME, Parmley RT. Calcium inhibition of inorganic iron absorption in rats. Gastroenterology. 1983 Jan;84(1):90-101. PMID: 6847858.
Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr. 2001 Feb;131(2S-2):568S-579S; discussion 580S. doi: 10.1093/jn/131.2.568S. PMID: 11160590.

Bezwoda WR, Torrance JD, Bothwell TH, Macphail AP, Graham B, Mills W. Iron absorption from red and white wines. Scand J Haematol. 1985 Feb;34(2):121-7. doi: 10.1111/j.1600-0609.1985.tb02243.x. PMID: 3975569.
Bhaskaram P. Immunobiology of mild micronutrient deficiencies. Br J Nutr. 2001 May;85 Suppl 2:S75-80. doi: 10.1079/bjn2000297. PMID: 11509093.G. S.
Brune M, Rossander L, Hallberg L. Iron absorption: no intestinal adaptation to a high-phytate diet. Am J Clin Nutr. 1989 Mar;49(3):542-5. doi: 10.1093/ajcn/49.3.542. PMID: 2538051.
Dedić L, Ivan Vukoja I, Jašić M, Čačić-Kenjerić D, Banjari I. Farmaceutske forme željeza u dodacima prehrani. https://hrcak.srce.hr/file/338934, accessed June 2023.
Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1832-43. doi: 10.1056/NEJMra1401038. PMID: 25946282.
Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1700S-1708S. doi: 10.1093/jn/133.5.1700S. PMID: 12730487.
Cook JD, Reddy MB, Hurrell RF. The effect of red and white wines on nonheme-iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1995 Apr;61(4):800-4. doi: 10.1093/ajcn/61.4.800. PMID: 7702022.
Cunningham-Rundles S, Lin H, Ho-Lin D, Dnistrian A, Cassileth BR, Perlman JM. Role of nutrients in the development of neonatal immune response. Nutr Rev. 2009 Nov;67 Suppl 2(0 2):S152-63. doi: 10.1111/j.1753-4887.2009.00236.x. PMID: 19906219; PMCID: PMC4566995.
Dasa F, Abera T (2018) Factors Affecting Iron Absorption and Mitigation Mechanisms: A review. Int J Agric Sc Food Technol 4(1): 024-030. DOI: 10.17352/2455-815X.000033
Ekiz C, Agaoglu L, Karakas Z, Gurel N, Yalcin I. The effect of iron deficiency anemia on the function of the immune system. Hematol J. 2005;5(7):579-83. doi: 10.1038/sj.thj.6200574. PMID: 15692603.
Gillooly, M., Bothwell, T., Charlton, R., Torrance, J., Bezwoda, W., MacPhail, A., . . . Mayet, F. (1984). Factors affecting the absorption of iron from cereals. British Journal of Nutrition, 51(1), 37-46. doi:10.1079/BJN19840007
Gillooly M, Bothwell TH, Torrance JD, et al. The effects of organic acids, phytates and polyphenols on the absorption of iron from vegetables. The British Journal of Nutrition. 1983 May;49(3):331-342. DOI: 10.1079/bjn19830042. PMID: 6860621.
Gleerup A, Rossander-Hulthén L, Gramatkovski E, Hallberg L. Iron absorption from the whole diet: comparison of the effect of two different distributions of daily calcium intake. Am J Clin Nutr. 1995 Jan;61(1):97-104. doi: 10.1093/ajcn/61.1.97. PMID: 7825544.
Khonsary SA. Guyton and Hall: Textbook of Medical Physiology. Surg Neurol Int. 2017 Nov 9;8:275. doi: 10.4103/sni.sni_327_17. PMCID: PMC5691553.

Hallberg L, Brune M, Erlandsson M, Sandberg AS, Rossander-Hultén L. Calcium: effect of different amounts on nonheme- and heme-iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1991 Jan;53(1):112-9. doi: 10.1093/ajcn/53.1.112. PMID: 1984335.

Hallberg L, Rossander L. Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals. Hum Nutr Appl Nutr. 1982 Apr;36(2):116-23. PMID: 6896705.
Harland BF, Oberleas D (1987) Phytate in foods. World Review of Nutrition and Dietetics 52: 235-259. https://doi.org/10.1093/ajcn/49.1.140 ttps://goo.gl/FkKNzS, accessed June 2023.
Hindmarsh PC, Geary MP, Rodeck CH, Jackson MR, Kingdom JC. Effect of early maternal iron stores on placental weight and structure. Lancet. 2000 Aug 26;356(9231):719-23. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02630-1. PMID: 11085691.
Horowitz KM, Ingardia CJ, Borgida AF. Anemia in pregnancy. Clin Lab Med. 2013 Jun;33(2):281-91. doi: 10.1016/j.cll.2013.03.016. Epub 2013 Apr 19. PMID: 23702118
Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, Regan M, Weatherall D, Chou DP, Eisele TP, Flaxman SR, Pullan RL, Brooker SJ, Murray CJ. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014 Jan 30;123(5):615-24. doi: 10.1182/blood-2013-06-508325. Epub 2013 Dec 2. PMID: 24297872; PMCID: PMC3907750.
Kilbride J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA, Shuqaidef SW, Jerwood D. Anaemia during pregnancy as a risk factor for iron-deficiency anaemia in infancy: a case-control study in Jordan. Int J Epidemiol. 1999 Jun;28(3):461-8. doi: 10.1093/ije/28.3.461. PMID: 10405849.
Levy A, Fraser D, Katz M, Mazor M, Sheiner E. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Oct 1;122(2):182-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2005.02.015. PMID: 16219519.
Lönnerdal B. Calcium and iron absorption–mechanisms and public health relevance. Int J Vitam Nutr Res. 2010 Oct;80(4-5):293-9. doi: 10.1024/0300-9831/a000036. PMID: 21462112.
McLean, E., Cogswell, M., Egli, I., Wojdyla, D., & de Benoist, B. (2009). Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public health nutrition, 12(4), 444–454. https://doi.org/10.1017/S1368980008002401
Milman, N., Byg, K.-E., Ole Agger, A. (2000) Hemoglobin and erytrocite indices during normal pregnancy and postpartum in 206 women with and without iron supplementation. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 79, 89-98.