LASERSKO SKIDANJE DIOPTRIJE

lasersko-skidanje-dioptrije11

Od nedavno je i Svetska zdravstvena organizacija (WHO) uvrstila ametropiju (medicinski izraz za “dioptriju”) u kategoriju invalidnosti – kao odgovor na potrebe mnogih osoba sa ametropijom, koje su se uvek tako i osjećale. Velika učestalost ametropije, odnosno nesavršenosti oka u vidu miopije (kratkovidosti), hipermetropije (dalekovidosti) i astigmatizma, u opštoj populaciji, individualne razlike kod pacijenata u pogledu njenog stepena, kao i potreba za odličnom oštrinom vida bez nošenja pomagala, učinili su da se uvećava broj motivisanih za trajno rješenje ovog problema baš refraktivnom hirurgijom.

Da bismo imali jasnu sliku predmeta koji posmatramo, svetlosni zraci koji ulaze u oko moraju se prelamati tako da se ukrste tačno na mrežnici koja se nalazi na unutrašnjem zidu očne jabučice i ima ulogu sličnu onoj koju ima film u fotoaparatu. Mrežnica taj svjetlosni stimulans pretvara u nervne impulse i preko očnog živca šalje informaciju do onog dijela kore velikog mozga koji je “zadužen” za vid. Svjetlosni zraci se pri prolasku kroz oko prelamaju, odnosno refraktuju, preko dvije glavne zakrivljene površine: rožnice i sočiva. To sočivo, zahvaljujući svojoj elastičnosti, kod mladih ljudi može da se ispupči i da svjetlost prelama jače, pa se zraci ukrštaju na mrežnici i pri gledanju predmeta koji se nalaze u neposrednoj blizini. Tako normalno oko omogućuje dobar vidi na daljinu i na blizinu. Vidna oštrina na blizinu se s vremenom, sa starenjem sočiva, smanjuje, pa je poslije četrdeset pete godine često potrebno nošenje naočala za rad. To je staračka dalekovidost ili presbiopija. S druge strane, ako je normalna vidna oštrina na daljinu smanjena i može se popraviti optičkim pomagalima, riječ je o refraktivnoj mani ili ,,dioptriji”. Ova pojava je posljedica nesrazmjere između prelomnog aparata oka i dužine očne jabučice.

Kod kratkovidnosti, svjetlosni zraci koji se prelamaju preko rožnice i sočiva sijeku se ispred mrežnice, dok se kod dalekovidnosti sijeku u zamišljenoj tački iza mrežnice. U oba slučaja slika predmeta je nejasna, a može se “uoštriti” stavljanjem rasipnih (kod kratkovidosti) ili sabirnih sočiva (kod dalekovidosti) ispred oka. Astigmatizam je refraktivna mana koja potiče od različite zakrivljenosti roznice na različitim pravcima, što takođe ima za posljedicu nejasnu sliku predmeta, a koriguje se cilindričnim sočivima.

Varijacije u prelomnoj moći rožnice i sočiva su neznatne i najčešće je riječ o manjoj ili većoj dužini očne jabučice od one prosječne. Ako je ta dužina veća, javlja se kratkovidnost i, obrnuto, ako je manja, onda je to dalekovidnost. Nemoguće je bezbjedno mijenjati dužinu jabučice, pa refraktivne mane mogu da se koriguju optičkim pomagalima, ali i zahvatima na prelomnom aparatu oka: rožnici i sočivu. Kako je sočivo, koje je u unutrašnjosti oka, teže pristupačno, najpogodnija za refraktivnu hirurgiju je rožnica, čija je prelomna moć oko četrdeset tri dioptrije.

Primjena laserske tehnologije u promeni zakrivljenosti rožnice, i time u terapiji različitih oblika refraktivnih mana oka i njihova savremena dijagnostika, postoji više od jedne decenije i to je omogućilo brojnim pacijentima bolji kvalitet vida, nezavisan od korekcionih pomagala. Preko milion pacijenata godišnje u svijetu podvrgava se ovoj proceduri.

OPERATIVNE METODE

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) je metoda izbora u većini centara refraktivne hirurgije kojom se, pomoću ekscimer lasera, koriguju refrakcione mane: kratkovidnost, dalekovidnost i astigmatizam.

Ekscimer laser stvara hladni snop koji ne oštećuje okolno tkivo a u dodiru sa stromom rožnice fotoni visoke energije raskidaju molekularne veze na nekoliko nivoa vrlo precizno uklanjajući minimalne količine rožnice, na taj način menjajući zakrivljenost rožnice. LASIK metoda koriguje “dioptriju” uklanjanjem tankog sloja rožnice, laserskim snopom, uz prethodno otklanjanje površne “membrane” preciznim aparatom “mikrokeratomom”. Vraćanjem “membrane” u prirodni položaj, ona prijanja skoro u celini već poslije nekoliko minuta i isključuje korišćenje šavova, pa i zavoja, te očekivani rezultat kombinuje preciznost lasera sa mikrokeratomom, te komfor i brz oporavak.

Fotorefraktivna keratektomija (PRK) modelira rožnicu laserom poslije mehaničkog uklanjanja epitela (površnog sloja ćelija). Njena primena je kod male do umerene kratkovidosti kao i dalekovidosti i astigmatizma do 4D ili pak kod pacijenata čija debljina rožnice nije dovoljna za LASIK. Postoperativni tretman kapima i terapijskim kontaktnim sočivima je neophodan i traje nekoliko mjeseci.

Astigmatska keratotomija (AK) je indikovana kod pacijenata sa astigmatizmom. Pacijentu se u suštini zaravnjuje strmina rožnice, što po sebi smanjuje ili uklanja astigmatizam ili pak omogućava komfornije nošenje kontaktnih sočiva, odnosno naočale redukuje na sferične.

LASEK je modifikovani PRK gde se umesto mehanički, površni sloj ćelija odvaja alkoholom, pa se nakon dejstva lasera na dublje slojeve rožnjače i vrati na mjesto – u cilju bržeg oporavka i manjih subjektivnih smetnji. Postoperativni tretman kapima i terapijskim kontaktnim sočivima je sličan kao kod PRK.

Epi-LASIK je modifikacija mehaničkog skidanja površinskog sloja ćelija epikeratomom i kombinuje prednosti LASIK-a i PRK, izbjegavajući neke od njihovih mana, što znači brži oporavak poslije intervencije i smanjen rizik od ektazije (“patološkog ispupčavanja rožnjače”).

Indikacija za LASIK se postavlja u oko 90% slučajeva.

OČEKIVANJA

Nerealna očekivanja su najčešći razlog razočarenja pacijenata rezultatima elektivne refraktivne operacije. Ova operacija je dobrovoljna ali, kao i sa bilo kojom drugom operacijom, nemoguće je garantovati krajnji rezultat. Iako će Vam ovaj dokument pružiti veliki broj informacija sa ciljem da Vam pomogne da lakše donesete najbolju odluku za Vas, samo ćete Vi moći da odlučite da li želite ili ne da da se operišete ovom metodom za rješavanje Vaše refraktivne mane. LASIK operacija se u 98-99 % slučajeva odvija bez komplikacija; čak i kad to nije slučaj, velika većina komplikacija ne utiče bitno na vid, eventualno blago smanjujujući njegovu oštrinu.

Operativni zahvat, kao i postoperativni tok zavisi u velikoj mjeri od karakteristika svakog pojedinačnog oka, zbog čega daljnje informacije treba prihvatiti kao okvir, a ne bezuslovno. Sam operativni zahvat traje nekoliko minuta i izvodi se u lokalnoj, kapljičnoj anesteziji. Najčešće se rade oba oka simultano. U prvih nekoliko sati moguće je grebanje i suzenje operisanog oka, a već na dan operacije postiže se skoro normalna vidna oštrina sa manjim ili većim varijacijama, dok se stabilan rezultat očekuje posle 4-6 nedelja. Pacijenti su sposobni za posao posle tri dana.

Stopa uspjeha, tj. normalna vidna oštrina bez korekcije postiže se kod 90-95% operisanih. U nekim slučajevima su dozvoljene naknadne intervencije korekcije poslije nekoliko nedjelja. Preciznost je utoliko veća ukoliko je refraktivna mana bila manja.

Šta podrazumijeva lasersko skidanje dioptrije?

Laserska korekcija refraktivnih grešaka, popularno nazvana “lasersko skidanje dioptrije” naziv je za različite postupke kojima se vid koriguje oblikovanjem rožnice oka.

Oblikovanje rožnice oka radi se excimer laserom, visoko frekventnim UV laserom. Naziv excimer potiče od riječi “excited dimers”, a označava aktivirane molekule gasa koje laser koristi. Za razliku od drugih lasera koji naginju oštećenju tkiva, svjetlosna zraka excimer lasera ne uzrokuje toplinska oštećenja. Koristi hladnu zraku svjetla za precizno remodeliranje površine oka, tj. rožnice, čime se postiže poboljšanje vida. Svjetlost, točno pulsirajući, skida mikroskopsku količinu tkiva, čime se ispravlja zakrivljenost rožnice i omogućuje jasnije fokusiranje svjetla na mrežnici.

Kakva su dosadašnja iskustva u svijetu sa laserskim skidanjem dioptrije?

2010. godina je 20. godina od kada je lasersko skidanje diptrije uobičajena klinička praksa za rješavanje refrakcionih anomalija. Preko 20 miliona ljudi širom svijeta je odbacilo naočale i kontaktne leće uz pomoć laserske procedure. Novo modeliranje rožnice koje je strogo planirano i individualizirano za svakog pacijenta i svako tretirano oko dalo je preko 98 % zadovoljnih pacijenata samom procedurom. Rijetka je intervencija ili operacija sa ovako visokim postupkom zadovoljnih korisnika.

Ko se može smatrati kandidatom za lasersko skidanje dioptrije?

Svi stariji od 18 godina sa stabilnom dioptrijom unazad dvije godine, korisnici naočala ili kontaktnih leća. Excimer laser uklanjanja dioptriju kod kratkovidnih do -12 diptrija, kod dalekovidnih do +6,0 dioptrija, rješava problem staračke dalekovidnosti, kod svih koji imaju bilo koju vrstu astigmatizma do 5 dioptrija. Do sada se smatralo da je laser rješenje za probleme refrakcije ljudi do 45 godina. Danas se uspješno operiraju svi stariji od 18 godina. Zrela dob nije limitirajući faktor da se pacijent ne oslobodi naočala i za daljinu i za blizinu.  Građa i debljina ili topografija rožnice kao i kvalitet i kvantitet suznog filma je temelj odluke za pristupanje excimer laser proceduri.

Kakav je pregled  da bi se sa sigurnošću moglo pristupiti laserskom ukalnjanju dioptrije?

Preoperativni pregled obuhvata kompletnu analizu oka koja će pokazati da li je pacijent indiciran za lasersku korekciju. Pored mjerenja dioptrije, određivanja vidne oštrine i očnog pritiska, detaljniju dijagnostiku moguće je napraviti pomoću dijagnostičkog aparata Allegro Oculyzer . Aparat nam daje detaljan uvid u zakrivljenost prednje i stražnje površine rožnice i što je najvažnije daje nam podatak o debljini rožnice. Prosječna debljina rožnice je oko 500 mikrona. Lasersko uklanjanje podrazumijeva skidanje 14 mikrona po dioptriji. Bezbjednost same intervencije kao i dobar ishod omogućava ostatka debljina od 300 mikrona.

Da bi se tačno procijenila visina dioptrije i debljina rožnice koja se modelira savjetuje se ne nositi meka kontaktna sočiva 7 dana prije pregleda i 4 sedmice prije pregleda I  laser intervencije ukoliko se radi o tvrdim i polutvrdim sočivima. To vrijeme je potrebno da se rožnica “odmori” od sočiva i vrati u prvobitno stanje.

Kako izgleda sama operacija?

Važno je istaći da sama intervencija apsolutno ne boli. Izvodi se u lokalnoj anesteziji i ne zahtijeva bilo kakvu preoperativnu pripremu. Radi se o intervenciji na rožnici a ne o operaciji. Nakon anesteziranja kapljicama, prvi korak prilikom laserske korekcije jeste formiranje poklopca (engl. Flap) na rožnici pomoću mikrokeratoma. Nakon podizanja poklopca, hladna zraka excimer lasera  vrži oblikovanje i  modeliranje unutrašnjeg tkiva rožnice. Postupak je potpuno bezbolan i traje ovisno o dioptriji oka pacijenta.  Savremenom Allegreto Eye Q-400 Hz aparatu treba 2 sekunde za skidanje 1 dioptrije. Dosadašnji 200 Hz aparati su trebali duplo više vremena, dakle 4 sekunde za skidanje 1 dioptrije. Za uklanjanje 5 diptrija 400 Hz aparatu treba 10 sekundi a starom 200 Hz 20 sekundi. Novi aparat nudi bržu proceduru, bolji komfor i manju traumu tkiva rožnice. Poseban sistem za praćenje pokreta oka (eye-tracker) prati eventualne pokrete oka i osigurava djelovanje lasera na željeno područje rožnice. Nakon završenog modeliranja tkiva rožnice, tanki poklopac se vraća na tretirano područje. Kako tokom prvih dana ne bi došlo do slučajnog pomicanja poklopca rožnice može se koristiti terapijska kontaktna leća koja će se skinuti na prvoj kontroli, sutradan. Dva dana nakon intervencije pacijent se vraća redovnim životnim aktivnostima, školi i sportu. Cjelokupni zahvat obično traje desetak minuta.

Koji je razlog za odabir Allegreto Eye-Q 400 HZ lasera?

Allegretto EyeQ-400HZ je vodeći laser za ispravljanje dioptrije u svijetu. Preko 1500 aparata je instalirano u svijetu do juna prošle godine u Evropi oko 480. Postigao je najbolje rezultate na strogim kliničkim ispitivanjima američke Agencije za hrane i lijekove (FDA). Jedini je laser koji je odobren od FDA za korekciju širokog raspona dioptrija, od -12 do +6, te astigmatizma do 5 dioptrija.
Svaka laserska korekcija vida na ovom laseru je Wavefront optimizirana. Osim samog “skidanja dioptrije” ovim postupkom uklanjaju se i nepoželjne aberacije oka čime se poboljšava vid u slabijim uvjetima, posebice noću.

Osim iznimne preciznosti i sigurnosti, frekvencija od 400 Hz omogućuje značajno kraće trajanje laserskog tretmana od samo 2 sekunde po dioptriji. Skraćenjem vremena laserskog tretmana smanjuju se rizici od dehidratacije tkiva rožnice, što omogućava bolji i precizniji postoperativni rezultat.

Laseri od 200 Hz imaju dvostruko nižu frekvencu laserskih zraka, i dva puta duže vrijeme djelovanja lasera na tkivo oka.
Da li se dioptrija može vratiti?
Profil laserske zrake dopušta blago preklapanje perifernih laserskih pulseva kako bi površina rožnice bila glatka i bez oštrih rubova čime se u konačnici dobiva bolja kvaliteta vida. Starije generacije lasera sa širokim (eng. broad beam) laserskim zrakama nisu mogle ostvariti potrebnu preciznost i glatkoću kod svih pacijenata. Znalo se desiti da se vrati nešto od dioptrije ukoliko su se koristili stariji laseri. Danas je to rijetkost i može se desiti kod kombinovanih refrakcionih anomalija, ali i ukoliko se desi, ista se procedura ponovo može izvesti bez ponovnog pravljenja rožničnog flapa.

Dakle lasersko skidanje dioptrije je prilagođeno svakom oku, kako bi se postigao optimalan i dugoročan rezultat.